（1海军大连舰艇学院门诊部；2大连医科大学附属第一医院手足外科；辽宁大连116000）
髌骨骨折是临床常见的关节内骨折，约占所有骨折的1.65％[1]。以往多采用大切口切开复位内固定术治疗。自2009年6月以来，我院采用髌骨上下小切口手术方式，通过间接复位技术，治疗髌骨骨折32例，取得良好疗效，现报告如下。
1临床资料与方法
1.1一般资料
本组男23例，女9例，年龄16～63岁，平均34.5岁。骨折类型：横形27例，纵形3例，斜形1例，粉碎性(粉碎骨块未累及关节面)1例。32例均为闭合性骨折，其中2例横形骨折分离移位>5cm；2例伴髌前皮肤挫伤。32例均采用小切口，在C型臂X线机透视下复位，克氏针张力带钢丝固定，受伤至手术时间0～2d；住院时间2～7d，平均3.5d。
1.2手术方法
行腰麻，采用髌骨上缘正中纵行小切口1.5cm、髌骨下缘正中纵行小切口2.0cm。切开皮肤、皮下及深筋膜，暴露股四头肌腱与髌骨上极联接部及髌骨下极与髌韧带连结部，然后通过上、下小切口，建立髌骨表面上、下切口之间的皮下隧道，用弯钳于深筋膜下、髌腱膜外做潜行分离，隧道宽1～2横指。通过髌骨下缘纵行小切口，向上牵开皮肤，同时向下牵引髌骨下极，可暴露骨折端，髌前软组织及骨膜容易嵌入骨折间隙内，并黏附在骨折面上，予修整及清理，防止髌骨复位后髌前软组织及骨膜反折嵌入骨折间隙内。膝关节腔血肿清除并用大量生理盐水加压冲洗膝关节腔，进一步清除关节内的创伤微粒。过伸膝关节，通过髌骨上、下缘小切口将髌骨向股骨的髌骨切迹上加压，然后将髌骨上、下极向中间对合复位，通过切口之间的皮下隧道触摸骨折表面，检查骨折复位情况，当髌骨表面平整后，用2把点状钳通过上、下切口固定髌骨上下极。
术侧膝关节用无菌垫垫高，使膝关节屈曲40°～45°左右，C型臂X线机透视检查骨折复位情况，重点检查在屈膝张力情况下髌骨关节面是否平整，根据需要改变C型臂透视方向，了解前位、后位、左斜位、右斜位及轴位各方向上关节面的对合情况。若复位满意，膝关节维持屈曲40°～45°左右体位，于髌骨后1／3交界平面上分别从髌下极沿中内、中外1／3的交界处，平行打入2枚1.6mm克氏针，然后张力带钢丝在18G连硬套针引导下经股四头肌腱与髌骨上极连接部及髌骨下极与髌韧带连结部，通过髌骨表面皮下隧道行“8”字结扎固定[2]。屈膝90°进一步收紧钢丝。检查骨折无移位后关闭伤口。术后第24h开始进行膝关节屈伸锻炼。
2结果
2.1疗效评定标准
按照改良的Bostman髌骨骨折临床疗效评估标准[3],从膝关节活动范围、疼痛、工作、萎缩、助行、渗出、打软、上下楼梯8方面进行评估，28～30分为优,20～27分为良,≤20分为差。
2.2结果
32例随访6～28个月，平均15.5个月。全部病例无发生切口感染，无髌骨周围软组织疼痛，无骨折不愈合，未发现明显的骨关节炎或骨关节炎加重。所有患膝均能完全伸直，平均屈曲105°。髌前组织无黏连，术后疤痕明显减小，术后髌前区疼痛减轻。按照改良的Bostman髌骨骨折临床疗效评估标准进行评估，32例中优28例(88%)，良3例(9%)，可1例(3%)，优良率97％，治愈率100％。
3讨论
3.1小切口克氏针张力带治疗髌骨骨折的优点
髌骨骨折是临床上常见的关节内骨折，其治疗核心是恢复髌骨功能，解剖复位骨折关节面，避免创伤性关节炎的发生。AO对髌骨骨折的生物力学研究认为，髌骨骨折的固定器应同时保持骨折的复位和对抗张应力，提出了对髌骨骨折应用张力带固定的原则[4]。目前常用的术式为髌前直切口克氏针张力带内固定。此术式最大缺点是手术本身对髌骨血供造成不同程度的医源性破坏，增加髌前组织黏连的机会，手术疤痕较大且术后疼痛也较明显。部分患者术后出现下跪时髌前疼痛，影响工作及日常生活。Makino、Tandogan等［5、6］认为：C形臂X线机透视下微创克氏针张力带治疗髌骨骨折，是一种较理想的微侵袭治疗方法，是微创手术与张力带固定原理、拉力加压固定原理的有机结合，是微创外科技术在髌骨骨折治疗中的具体应用。本组患者中作者采用髌骨上、下缘纵行小切口，在髌骨表面建立皮下隧道，运用间接复位技术将髌骨复位，并在C型臂X线透视下检查骨折复位情况，然后通过髌骨表面上、下小切口行克氏针、张力带固定髌骨骨折。与开放术式相比，本术式具备微创外科技术的基本优点，即创伤少、愈合快、全身反应轻、并发症低、康复快，而且手术器械简单，操作方便，对髌骨血供不造成医源性破坏，伤口愈合快，住院时间短，医疗费用相对较低。术后切口疼痛及局部反应轻。克氏针张力带固定牢靠，有利于早期功能锻炼，加强关节软骨的营养，从而有效地防止关节内黏连、股四头肌萎缩发生[7]。特别对髌骨皮肤严重挫伤的患者，切开复位的治疗方法需推迟手术时机，而闭合复位内固定可急诊手术，减少膝关节感染的机会。其次，与经皮穿刺张力带固定治疗髌骨骨折相比，本术式可以有效防止髌骨及髌前组织及髌腱膜的血运因广泛切开剥离所致的破坏；骨折的复位及克氏针、钢丝张力带内固定的操作较经皮穿刺张力带固定直观容易、准确性提高，减少了手术操作时间，同时也避免了经皮穿刺的主观盲目性；可有效地清理骨折面，有效去除因髌前腱膜及骨膜嵌入骨折间隙而影响骨折的复位及愈合;可有效地清除膝关节腔内血肿及直接加压冲洗膝关节腔，可有效地清除关节内的创伤微粒，防止日后创伤性关节炎发生[8]。
3.2手术适应证及固定方法选择
髌骨骨折属关节内骨折，治疗要求达到关节面的解剖复位及髌旁腱膜连续性的恢复。否则愈后容易发生创伤性关节炎，对膝关节的活动和功能有一定影响。因此，对髌骨骨折应采取选择性治疗，严格掌握手术适应证。Tandogan等［6］认为，经皮内固定术适应于横形、斜形、纵形髌骨骨折的治疗，而对于粉碎性骨折、明显分离移位的横形骨折，则不适宜采取此方法。我们发现对于粉碎性骨折块未累及关节面者，可根据复位的情况，选择相应的治疗方法；对于分离移位明显的横形骨折可以采用此手术方式，但应将撕裂的股四头肌扩张部予以修复。本组2例横形骨折分离移位>5cm，1例粉碎性骨折的患者，术中闭合复位满意，术后膝关节功能完全康复，无并发症发生。对内固定方法的选择，取决于骨折线的部位，若骨折线位于接近髌骨的中部，可采用4.0～4.5mm拉力螺钉固定。横形骨折骨折线偏于上下极或纵、斜形骨折骨折线偏向边缘者，使用拉力螺钉可能使其中较小的一侧骨块胀裂，应避免使用空心钉［9］，而采用克氏针张力带钢丝固定。
3.3术后功能锻炼
小切口克氏针张力带治疗髌骨骨折，不切开股四头肌腱在髌骨表面的延续部，减少对髌骨周围血运的破坏，拉力螺钉或克氏针张力带内固定牢靠，可尽早锻炼［10］。一般于术后第1d开始进行膝关节屈伸训练。但对于髌前皮肤挫伤严重、明显肿胀伴炎症反应的，可适当推迟锻炼，以避免影响髌前皮肤愈合或造成髌前皮肤坏死。该疗法不易发生创伤性关节炎及关节僵硬，值得临床上推广应用。
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