沈达根黄朝华（江苏省扬中市三茅镇社区卫生服务中心212200）
【中图分类号】R656.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)33-0065-02
【摘要】目的观察充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝的疗效。方法对2003—2010年本中心112例腹股沟疝手术患者分为治疗组和对照组，采用充填式无张力疝修补术式为治疗组90例，使用传统疝修补术式者为对照组22例，对患者术后并发症发生率、疝复发率等情况进行对比分析。结果治疗组的并发症发生率、疝复发率等情况明显小于对照组。结论采用无张力疝修补术治疗腹股沟疝较传统疝修补术具有明显的优越性，应予推广应用。
【关键词】无张力疝修补术腹股沟疝传统疝修补术
腹股沟疝是普外科常见疾病之一，手术是治疗腹股沟疝的唯一有效方法。手术分传统型修补和无张力修补。传统型修补法是将腹壁缺损处四周组织拉拢缝合加强腹股沟管后壁，而充填式无张力疝修补术则应用了生物组织相容性较强且具有一定抗菌性的网状锥形疝环充填物及网状补片作为修补腹股沟管后壁的材料，避免了为加强腹股沟管后壁而将缺损周边的组织拉拢缝合的弊端，较之传统疝修补术有术后恢复快、痛苦小、并发症少、复发率低等优点，故临床应用日趋广泛。我院自2003年1月～2010年07月行充填式无张力疝修补术90例，效果满意，现总结报告如下。
1．资料与方法
1.1一般资料本组112例，男106例，女6例；年龄18～76岁，平均48岁。斜疝105例，直疝6例，复发性斜疝1例；右侧78例，左侧34例。治疗组90例，对照组22例。
1.2手术材料充填式无张力疝修补术材料均采用美国巴德公司产品。
1.3手术方式治疗组患者在连续硬膜外麻醉下，取腹股沟斜切口约5～6cm。充分解剖腹股沟管，找到疝囊，分离精索与疝囊。巨大疝囊横断，近端非高位结扎。小疝囊不打开，游离至高位，显露腹膜外脂肪，将其与网状锥形疝环充填物自内环口还纳塞入到腹膜前间隙(Bogros间隙)，花瓣状充填物四周与腹横筋膜用4号丝线间断缝合固定。提起精索，从内环口处以4号丝线间断重叠缝合腹横筋膜，直至耻骨结节上方。此时，缩小了内环口和加强了腹股沟管后壁，疝囊残端应位于重叠缝合的腹横筋膜后面。将预裁后大小合适的平片置于腹横筋膜前，精索从圆孔穿过，以7号丝线间断缝合圆孔上方的补片开口，将补片下方间断缝合在耻骨面的腱膜组织上，依次将补片的外侧间断缝合在腹股沟韧带上，内侧间断缝合在联合腱上，上方间断缝合在腹直肌鞘外缘和腹横肌上，针距约1cm。检查确定补片固定牢固、平整，创面无活动性出血点后，逢合腹外斜肌腱膜、重建外环口、皮下和皮肤。术后常规沙袋压迫伤口24h。
对照组采用连续硬膜外麻醉。选择传统型腹股沟疝修补术，分别采用FergusonBassiniHalstedMcvay等式行腹股沟疝修补。
2.结果
通过观察术后并发症、疝复发率评定两组疗效。（见表1）
治疗组术后1～3天下床活动，疼痛轻，痛苦少。除1例发生切口脂肪液化，其余病例切口7～8天愈合，无感染、无血肿，无排斥反应发生；住院时间5～8天，出院时行走基本正常。随访无一例复发。
对照组术后5～7天下床走动，疼痛明显，手术部位有牵扯感。切口7～40天愈合，平均10天。感染、复发1例、血肿1例，神经痛3例；平均住院时间7～9天，出院时不能直立行走。
表１两组手术治疗结果
注：χ2=16.427p<0.005
3.讨论
腹外疝是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙向体表突出所形成。腹壁强度降低和腹内压力增高是腹外疝发病的两个主要原因。生物学研究发现，腹股沟疝病人体内腱膜中胶原代谢紊乱，其主要氨基酸成分，羟脯氨酸含量减少，腹直肌前鞘中的成纤维细胞增生异常，超微结构中含有不规则的微纤维，因而影响腹壁的强度[1]。对与疝有关的力学原理[2]深入分析，可以加深人们对现代无张力疝修补技术的理解。平面物体与作用力方向垂直时受力较大；凹面物体正对作用力方向时受力最大；凸面物体正对作用力方向时受力最小，此为目前疝环充填式疝修补术的基本力学原理。传统的疝修补方法将有弹性的组织强行拉拢、缝合，缺损大疝环越大，拉力越大，根据弹性势能原理被拉组织恢复原位的反作用力越大，当这些张力超过组织韧性时会使组织发生断裂导致疝复发。传统Bassini及Halsted等修补方法常把腱膜、韧带等不同的组织缝合在一起，它们彼此之间的愈合力甚差；自体组织本身可因系统性胶原代谢障碍而不够坚强［3］；拉拢这些组织进行缝合时，又常产生较大的张力，进一步不利于它们的愈合。传统疝修补术本身的术式缺陷，如不符合解剖、生理特点等，致术后5年复发率高达10%～15%，特别是老年疝、巨大疝、复发疝复发率就更高［4］。由于无张力疝修补术应用了无毒性、作用持久、强度高、生物组织相容性较强的补片作为修补腹股沟管后壁的材料，且避免了为加强后壁而将缺损组织拉拢缝合的弊端，较传统修补方法具有以下优点：（1）痛苦小，并发症少，恢复快。使用补片修补代替了传统高张力的缝合修补，不增加局部组织张力，术后疼痛轻，不但对镇痛剂的需求明显减少，而且术后下床活动早，恢复快，减少了因长期卧床带来的并发症，同时劳动力恢复也早。（2）复发率明显降低，国内唐健雄［5］报告一组256例，为十多人分别完成，术后复发率2.7%。在进行手术操作时如注意以下几点将会使手术更理想:（1）补片在覆盖腹股沟管整个后壁与周边组织接触的同时，应有适当的松弛度，要避免有张力，如此可消除患者站立或腹压增高时产生张力。（2）补片逢合针距不宜过密，针距约1.0cm。逢合周边组织时，与耻骨面筋膜缝合要牢靠，这是防止复发的关键。（3）缝合固定补片时，要注意保护髂腹下神经、髂腹股沟神经。（4）手术区要彻底止血，避免不必要的解剖，防止术后血肿的发生。因此，无张力疝修补术逐渐取代传统的疝修补术，成为目前疝手术的主要术式。随着医疗体制改革的进一步发展，农村医疗保险的普及，此术式应在基层医疗单位推广应用。
参考文献
[1]吴在德，吴肇汉主编.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2007：407.
[2]朱建平等.无张力疝修补术的力学原理.中国现代普通外科进展，2006，9（5）.
[3]马颂章.疝和腹壁外科的现状与进展.中国普外基础与临床杂志，2003，10（1）：2.
[4]肖乾虎.腹股沟复发疝的诊治.中国普外基础与临床杂志，2003，10（1）：6.
[5］唐健雄，陈革.应用疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟斜疝256例临床观察［J］.中国实用外科杂志，2001,21（2）：78.