杜肖南
武汉市中心医院430014
【摘要】目的通过与硬膜外麻醉(epiduralanesthesia,EA)比较，探讨超声
引导下末端坐骨-‐股神经联合阻滞(ultrasound-‐guideddistalsciatic-‐femoralnerve
block,UDSFB)麻醉在膝关节镜手术中的应用。方法将2015年6月至11月
行膝关节镜手术的患者随机分成UDSFB组和EA组，用视觉模拟评分法（visual
analoguescale,VAS）评估两组术中和术后的疼痛程度。主要评估指标是两组的
麻醉成功率，次要指标是麻醉操作时间和起效时间，术后6，12，18，24h患者
VAS评分，术后第一次排尿和下床活动的时间。结果麻醉成功率UDSFB组
93.3%，EA组100%，两组间无明显差异。麻醉操作和起效时间、术后第一次排
尿和下床活动时间UDSFB组较EA组明显缩短，术后6，12hUDSFB组VAS评
分较低，18，24h两组无明显差异。结论对于膝关节镜手术，UDSFB是一
种安全、有效、满意度高、术后恢复快的麻醉方式，与EA相比，更适合用于日
间手术。
【关键词】日间手术超声神经阻滞硬膜外麻醉膝关节镜
中图分类号：R614文献标志码：B
ULTRASOUND-‐GUIDEDDISTALSCIATIC-‐FEMORALNERVEBLOCKFORKNEEARTHROSCOPY/LIKunhong,WANGChen,YUMingliang,LIUChundong,PENGXiaohong.DepartmentofAnesthesia,WuhanPuaiHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan,433000,P.R.China.Correspoundingauthor:PENGXiaohong,E-‐mail:mtxyn@hotmail.com
【Abstract】ObjectiveTocompareepiduralanesthesia(EA)andultrasound-‐guideddistalsciatic-‐femoralnerveblock(UDSFB),andinvestigatewhetherUDSFBisausefulmethodofanesthesiaforkneearthroscopy.MethodsSixtypatientswhounderwentkneearthroscopysurgerybetweenJune2015andNovember2015wererandomizedtoUDSFBgrouporEAgroup.
Theintra-‐andpost-‐operativevisualanalogscale(VAS)scorewasassessedbyablindedobserver.Theprimaryoutcomewasthesuccessrateofanesthesia;secondaryoutcomesincludedprocedureduration,onsettimeoftheanestheticeffect,VASscoresat6,12,18,24hpostoperatively,complications,timetofirsturinationandout-‐of-‐bedactivitypostoperatively,satisfactionwereassessedand
comparedbetweenthetwogroups.ResultsThesuccessrateofanesthesiadidnotdifferbetweenUDSFBgroup(93.3%)andEAgroup(100%).Theprocedureduration,onsettimeoftheanestheticeffect,andtimetofirsturinationandout-‐of-‐bedactivitypostoperativelywereshorterinUDSFBgroup.PatientsinUDSFBgrouphadlowerVASpainscoresat6,12hpostoperativelycomparedtoEAgroup,butnotat18,24h.ConclusionsUDSFBisasafe,effective,highlysatisfactoryandfasterrecoveryprocedurewithoutcomplications,andismoresuitablecomparedwithEAforkneearthroscopyasambulatorysurgicalprocedure.
【Keywords】Ambulatorysurgicalprocedure
Ultrasound
Nerve
blockEpiduralanesthesiaKneearthroscopy
随着手术和麻醉技术的发展，膝关节镜手术越来越多地以日间手术的模式开
展[[1,2]]。膝关节镜手术目前多采用EA方式，也有部分采用全身麻醉，虽然麻
醉效果都满意，但有诸多缺点，如费用较高、术后疼痛、头疼、恶心呕吐、排尿
困难、术后恢复慢等[[3]]，不适用与日间手术。也有一些用局部麻醉完成膝关节
镜手术的报道，但存在镇痛不全、肌松不好、术后疼痛明显等问题[[3,4]]。坐骨
-‐股神经联合阻滞（combinedsciatic-‐femoralnerveblock,SFNB）也被用于膝关
节手术的麻醉，但以往多采用盲探的方式，坐骨神经阻滞多采取高位经典入路，
操作时程长，局麻药使用量大，效果不理想，还可能损伤血管、神经等，故较少
被用于术中麻醉，而多用于术后镇痛[[5-‐7]]。随着超声定位下神经阻滞技术的发
展和成熟，越来越多的下肢手术可以在神经阻滞麻醉下进行[[8-‐11]]。超声引导
下末端坐骨-‐股神经联合阻滞（ultrasound-‐guideddistalsciatic-‐femoralnerve
block,UDSFB）较传统SFNB有诸多优点，如减少穿刺次数和时间、增强麻醉效
果、减少局麻药用量、缩短起效时间、减少神经血管损伤等[[12-‐14]]。本研究将
从术中麻醉效果、术后疼痛、不良反应、患者满意度等多方面全面比较和评估
EA和UDSFB在膝关节镜手术中的应用。
1资料与方法
1.1研究对象
本试验为单中心随机对照双盲试验，经医院伦理委员会审核通过后，选取
2015年6月到11月期间在本院骨关节科拟择期行膝关节镜下手术的患者为研究对象。入选标准：1.年龄在18-‐60岁之间；2.ASAI-‐II级。排除标准：1.怀孕；2.拒绝签署知情同意书者；3.有认知障碍或精神障碍病史者；4.拒绝行椎管内麻醉和神经阻滞麻醉者；5.穿刺部位皮肤感染者；6.局麻药过敏者；7.有神经系统
疾病或下肢神经功能障碍者；8.有慢性疼痛；9有椎管内麻醉或神经阻滞禁忌症，
如凝血功能异常等；10.体质指数（bodymassindex,BMI）≥35kg/m2；11.韧
带损伤者。患者签署临床试验的知情同意书后，由一名不参与患者临床治疗的研
究者通过计算机生成的随机数字表将入选患者按1：1的比例随机分成两组：
UDSFB组和EA组。在术前对所有患者讲解VAS评分方法。
1.2方法
两组患者在术前1小时均静脉给予40mg帕瑞昔布（辉瑞），入手术室后常
规监护心电、血氧饱和度、无创血压。开放静脉通路后，静脉持续泵注右美托咪
定，开始10min匀速泵入0.5ug/kg的总剂量，接着以1ug/(kg.h)的速度维持泵注至手术结束。术中两组患者都在患肢使用气压止血带（压力在50-‐55kpa之间），
若麻醉效果欠佳，则静脉给予舒芬太尼加强麻醉，必要时予以呼吸辅助。所有麻
醉操作都由两名经验丰富的麻醉医师完成。
1.2.1UDSFB组患者先取仰卧位行股神经阻滞[[15]]，操作如下：常规消毒铺
巾后，用高频线阵超声探头（6-‐13MHz,Sonasite公司）在距腹股沟下约2cm的
地方以短轴平面找到位于股动脉外侧的股神经，确定穿刺点，2%的利多卡因局
部浸润后，穿刺针（22G，80mm）在超声波平面内穿刺至股神经外膜表面，回
抽无血后，将含0.5%的利多卡因+0.5%罗哌卡因（阿斯利康）+1：200,000的
肾上腺素的混合药液15ml注射至股神经周围。然后患者再取俯卧位，行末端坐
骨神经阻滞[[16]]，操作如下：常规消毒铺巾后，将超声探讨置于腘窝上端10cm
处，找到坐骨神经的短轴平面，再向下移动探头，找到坐骨神经分成腓总神经和
胫神经的部位，确定穿刺点，2%的利多卡因局部浸润后，穿刺针在超声波平面
内穿刺至神经分叉处，确认针尖位于坐骨神经外膜表面，回抽无血后注入含0.5%
的利多卡因+0.5%罗哌卡因+1：200,000的肾上腺素的混合药液15ml。
1.2.2EA组患者取侧卧位，行硬膜外穿刺置管后平卧，硬膜外腔回抽无血后给
予3ml的1%利多卡因，观察3min无不良反应后，再给予0.5%的利多卡因+0.5%
罗哌卡因的混合药液15-‐20ml。
1.3观察指标
1.3.1主要指标麻醉成功率，手术开始10min时患者VAS评分≤3则视为麻
醉成功；
1.3.2次要指标麻醉操作时间，麻醉起效时间，术后6h、12h、18h、24hVAS
评分，术后第一次排尿时间，术后第一次下床时间；术中及术后不良反应；
1.3.3患者满意度从术中和术后镇痛效果、功能恢复情况及舒适度这四个方面进行评价，每项3分：非常满意（10-‐12分），满意（7-‐9分），一般（4-‐6），不满意（3分及以下）。
1.4统计学分析
采用SPSS18.0软件进行统计分析。计量资料以!x±s表示，计数资料以绝对
数表示。计量资料组间比较采用成组设计资料的t检验或秩和检验；计数资料组
间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为有统计学差异。
2结果
2.1一般资料
60名入选的患者被随机分成两组，神经阻滞组和椎管内组各30名，60名患者均完成全部试验流程（图1）。两组患者的一般情况无明显差异（表1）。
2.2主要指标
UDSFB组有2名患者术中VSA评分≥4分，28例麻醉成功，成功率93.3%；EA
组所有患者术中VAS评分≤3分，30例全部成功，成功率100%；但两组间成
功率无统计学差异（P>0.05）（表2）。UDSFB组有1例患者使用了舒芬太尼辅助
麻醉，但不需呼吸支持。
2.3次要指标
UDSFB组的麻醉操作时间和起效时间分别为8.9±2.6min，7.7±2.0min，均短于EA组10.5±2.3min（P<0.05），15.5±2.1min（P<0.001）（表2）。术后两组（UDSFB组：EA组）患者各时间点VAS评分分别是6h时0.267±0.640，1.767±1.591（P<0.05）；12h时为1.033±1.474，2.7±1.535（P<0.05）；18h和24h时两组无统计学差异（表3，图2）。术后第一次排尿时间UDSFB组明显较短（P<0.001）（表2），EA组有2名患者术后12h膀胱充盈但仍未排尿，遂施导尿术。UDSFB组患者较EA组能更早下床活动（P<0.001）（表2）。
2.5安全性评价
随访至术后24h，两组患者均未发生局麻药中毒、呼吸抑制、肺栓塞等危及
生命的严重不良反应，也未诉头晕头痛、穿刺部位不适等，无局部感染、血肿形
成、神经支配区运动及感觉异常等。EA组有1名患者诉术后恶心，但未呕吐。
3讨论
膝关节的神经分布和支配复杂，国内外学者一般将膝关节神经分为前、后两
组[17]：膝关节前部由股神经的肌支、闭孔神经前支以及隐神经支配；后部由坐
骨神经及其分支胫神经和腓总神经以及闭孔神经后支支配。闭孔神经前支发出关
节支（出现率为12.5%）分布到髌上囊内侧，后支（出现率为20%）分布到关
节囊后内侧，隐神经起源于股神经。因此，只要阻滞了股神经和坐骨神经，膝关
节就失去了绝大部分神经支配，虽不如硬膜外麻醉的效果完全，但也能达到良好
的镇痛和肌松效果，满足膝关节镜手术的要求。近些年来，随着超声引导下神经
阻滞技术的逐步成熟和普及，股神经联合坐骨神经联合阻滞的成功率较以前盲探
要高得多，且阻滞效果更完善，并避免了误伤血管和神经。神经阻滞只作用于患
肢，对患者全身影响小，不会造成较大的血流动力学改变，操作禁忌症和并发症
也相对较少。
近期有一项UDSFB用于膝关节镜手术麻醉效果的观察，表明这是一种安全
有效的麻醉方法，但该试验未对术后功能恢复情况和疼痛程度进行研究[18]。本
研究表明，UDSFB麻醉能完全满足膝关节镜手术的要求，较目前常用的EA有操
作时间短、术后疼痛轻、术后恢复快等优点，而且不增加血管、神经损伤和局麻
药中毒的风险。由于不阻滞骶丛神经，患者术后排尿功能不受影响，不会引起尿
潴留。神经阻滞对患肢的镇痛时间较硬膜外阻滞长，且不阻滞健侧肢体，使得患
者能更早地下床活动，更早进行对患肢膝关节功能的康复锻炼，同时减少了下肢
深静脉血栓形成的可能性。
综上所述，对于逐步向日间手术模式发展的膝关节镜手术来说，UDSFB是一种安全、有效、满意度高、术后恢复快，更优于EA的麻醉方式。
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作者简介：杜肖南，1984年，女，湖北武汉，住院医师，研究方向：全麻机制