（吉林大学第二医院吉林长春130041）
【摘要】在肝硬化合并上消化道出血患者的临床护理中，护士应掌握肝硬化合并上消化道出血的诱因，针对出血诱因进行环境护理、饮食护理、心理护理、体位护理、病情观察、做好辅助检查、引流物观察和引流管拔除、并发症的预防性护理和药物护理等个体化护理措施，有助于改善患者病情，提高治疗依从性，减少各种并发症的发生机会，改善患者预后，不断提高患者的整体生存率。
【关键词】肝硬化；上消化道出血；临床护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2018）05-0253-02
消化道出血是肝硬化常见多发并发症，其发生和食管静脉曲张以及胃底静脉破裂所致出血相关，肝硬化后期静脉曲张部位食管或胃黏膜变薄，加之胃液反流和食物刺激，可进一步提高门静脉压力，导致曲张静脉破裂出血和上消化道出血[1-2]。患者以黑便、呕血等为主要症状，因该病治疗难度大，若治疗不及时可出现昏迷、休克等严重并发症，甚至威胁患者的生命安全[3]。在积极治疗的同时，需加强有效护理。护士应掌握肝硬化合并上消化道出血的诱因，针对出血诱因进行饮食护理、心理护理、体位护理和出血急性期护理等个体化护理措施，有助于改善患者病情，提高治疗依从性，减少昏迷和休克等严重并发症的发生，改善患者预后[4-5]。
1.基础护理
1.1环境护理
患者住院后后，应将其安置在较安静、光线和微小气候适宜的病房内，使之安静卧床休息12～48h。根据患者需求布置病房环境，为其提供必要遮拦，保护隐私。各项操作动作轻，说话轻，走路轻，关门轻，以免影响患者休息。
1.2饮食护理
患者处于出血期间要禁食，治疗过程中要禁食24～72h，应通过肠外营养补充机体所需热量、营养素和水分。在出血停止超过24h后遵医嘱给予适量流食。即一般治疗24h后血液和尿淀粉酶指标正常，且未见恶心、呕吐、腹痛的发生，可让患者喝少量温开水，如未见异常发生方可给予少量低脂饮食，由全流质过渡到半流质食物。一般让患者进食清淡、无刺激、易消化、低脂肪和高优质蛋白的食物，做到少量多餐。但应避免食用生冷刺激油腻食物，预防胃部疾病的复发[6]。
1.3心理护理
患者受到十二指肠镜或鼻胆管的刺激，易导致咽喉部不舒适、伴有腹痛等异常改变，患者不能很好休息，产生烦躁、焦虑和紧张的心理。从事护士应在第一时间及时向患者解释肝硬化合并上消化道出血治疗恢复过程，通过与患者的积极沟通和交流，随时掌握患者的心理需求，改善患者不良情绪，减少其心理抗拒感，及时消除顾虑，使其积极配合治疗和护理，促进快速恢复。
1.4保持呼吸道通畅，进行对症治疗
出血时需将患者头部偏向一侧，采取头低脚高体位，及时清除鼻腔和口腔分泌物，避免呕吐物堵塞支气管引发窒息，保持呼吸道通畅[7]。尽快建立静脉输液通道，遵医嘱进行扩容、间断或低流量吸氧、补液和输血等，协助患者翻身拍背，出现异常需及时告知医生进行处理。
2.病情观察与并发症的预防性护理
2.1病情观察
住院期间行心电监护，监测血氧饱和度，密切观察生命体征、面色和神志是否发生异常变化，密切观察患者是否出现恶心、呕吐、腹胀痛、排气、排便等。询问并记录患者的自我感觉和主诉，了解和掌握患者治疗中和治疗后的基本情况，准确评估患者消化道出血后可能发生的异常情况和症状。
2.2辅助检查
治疗后遵医嘱查尿淀粉酶，定期检查血常规，时刻警惕急性胰腺炎的发生[8]，尤其是治疗后存在引发胰腺炎危险因素的患者。遵医嘱行肝功能、血凝和电解质等检查，及时了解和观察患者的病情病情变化，并采取针对性的处理措施。
2.3引流物观察和引流管拔除
要密切观察并记录患者引流液的数量、性状和颜色，正常第1～2d鼻胆管引流液呈墨绿色并混有少量絮状物，第3～4d后可能转变为棕黄色或淡黄色，每天引流量可达400～1100ml。如患者引流液量比较少且无色透明，应立即报告医生，可能是导管置入胰管，应马上留取引流液，检查淀粉酶指标，以确定导管的准确位置并及时调整治疗方案。
根据患者病情掌握好拔除引流管的时间：一般引流3～7d后，血尿淀粉酶、体温、血常规等指标恢复正常，3d后腹胀、腹痛等缓解，此时可遵照医嘱拔管。
2.4并发症的预防性护理
严密观察患者是否出现腹痛及其性质，防止发生穿孔、出血等严重的并发症。重点观察是否发生感染，对肝硬化患者尤其更要重视，以防因感染诱发肝性脑病等并发症的发生。避免快速体位改变及用力排便，防止腹压骤然改变致血管破裂引起再出血。
要加强口腔护理。因为肝硬化合并上消化道出血患者需要禁食，期间口腔细菌易生长和繁殖。要嘱咐患者用少量的温水或漱口液多次漱口，保持口腔清洁，预防口腔感染的发生。
3.用药护理
护士要指导患者遵医嘱用药，避免随意改变药物种类和剂量，以免增加肝脏负担。
护士要密切监测电解质、血常规，如有异常立即遵医嘱应用抗生素和电解质等药物治疗；同时静点抑酸药物，减少胃酸分泌，进一步减轻胰腺负担。如肝功能不正常，给予甘草酸制剂和多烯磷脂酰胆碱等保肝药物，对合并低蛋白血症或下肢水肿者，给予血浆或者人血白蛋白升高蛋白，同时给予利尿治疗。肝硬化伴上消化道出血患者常常同时伴有胆系感染，此时需要应用抗感染治疗[9]。如出现淀粉酶增高，应皮下注射奥曲肽或静脉泵入生长抑素。如出现恶心、呕吐，应肌肉注射甲氧氯普胺吐，必要时可静脉注射托烷司琼或昂丹司琼。患者出现腹痛可以适当给予止痛药，要警惕并观察是否出现消化道穿孔或消化道大出血等严重并发症，一旦出现应立即进行相应处理。
上消化道大出血是严重威胁肝硬化患者的生命安全的并发症，肝硬化合并有食管-胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病、肝源性溃疡、急性胃黏膜病变、胃炎、反流性食管炎等基础疾病可致上消化道出血的发生。一旦发生食管-胃底静脉曲张破裂出血，往往出血量大，速度迅猛，病情变化快，病死率高。治疗不及时可能引起昏迷、失血性休克、肝功能衰竭的发生，严重威胁患者的生命安全。护理过程中，护士必须熟练掌握上消化道出血的诱因，根据可能发生的并发症做好预防性护理；护士要及时观察患者的病情变化，通过优质护理，减少再出血的发生，改善患者预后，不断提高患者的整体生存率。
【参考文献】
[1]张红霞，尚姗姗.肝硬化合并上消化道出血的临床急救与护理[J].临床医药文献杂志，2016，3（28）：5668，5670.
[2]林玲，李燕，常清.临床护理路径在肝硬化合并上消化道出血患者中的应用[J].国际护理学杂志,2016,35（5）:627-629.
[3]贾运乔，周彩丽，冯小涛，等.综合性护理干预对肝硬化合并上消化道出血患者应用效果分析[J].河北医药，2016，38（17）：2700-2702.
[4]石慧霞.舒适护理干预对肝硬化合并上消化道出血患者的护理效果以及影响分析[J].中国卫生标准管理，2016，7（12）：181-182.
[5]王仁兰.预见性护理在肝硬化合并上消化道出血中的作用[J].吉林医药学院学报，2016，37（2）：116-117.
[6]朱庆云.中西医结合护理干预在肝硬化合并上消化道出血患者中的应用[J].检验医学与临床，2016，13（21）：3083-3085.
[7]周广玉，吴海静.肝硬化合并上消化道出血患者行系统性护理干预对其疗效的影响[J].现代消化及介入诊疗，2016，21（2）：352-354.
[8]高娟.护理干预对肝硬化上消化道出血疗效的影响[J].医学信息,2016,29(8):145-146.
[9]张蓓蕾,钞焕焕.肝硬化合并上消化道出血的护理进展[J].医药,2016，20(4):00083-00084.