范海清郑敏杜普（呼和浩特市第二医院内蒙古呼和浩特010031）
【中图分类号】R657.3+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)16-0075-02
【摘要】目的分析原发性胆汁性肝硬化（primarybiliarycirrhosis，PBC）患者的临床特点，以提高对该病的诊断和治疗。方法对30例PBC患者的临床特点、实验室检查、治疗及转归等进行回顾性分析。结果30例PBC患者中，女性24例，女∶男比例为4∶1；确诊时年龄平均为55岁；主要症状：乏力、皮肤瘙痒、纳差；主要体征：黄疸、肝大、脾大，晚期多有腹水；实验室检查：绝大多数患者以r-GGT、ALP升高为主；所有患者AMA阳性及AMA-M2阳性；治疗采用以熊去氧胆酸（UDCA）及甘草酸类制剂为主的综合保肝治疗，治疗3个月后血清ALP和(或)总胆红素下降50%以上者有11例，显效率为36.7%；25例患者治疗后乏力、皮肤瘙痒症状改善，血清ALP和(或)总胆红素下降，有效率为83.3%；2例晚期肝硬化患者发展为肝癌；3例死于晚期肝硬化并发症，1例消化道出血，1例肝性脑病，1例慢性肝衰竭。结论PBC以中年女性多见，临床以乏力、皮肤瘙痒、黄疸、肝脾肿大为主要表现；肝功异常以ALP升高、胆汁淤积为主；自身抗体异常（AMA-M2阳性），UDCA及联合甘草类制剂可改善部分患者的肝功及症状，晚期患者预后较差。
【关键词】原发性胆汁性肝硬化（PBC）抗线粒体抗体(AMA)和抗线粒体抗体M2亚型（AMA-M2）临床特征
原发性胆汁性肝硬化（PBC）是一种好发于中老年女性，由自身免疫机制介导的，以肝内小胆管进行性、非化脓性破坏性炎症为特征的慢性胆汁淤积性疾病，并进一步发展为肝纤维化、肝硬化，最终导致肝功能衰竭。在西方国家由于对PBC的重视和常规开展AMA的检查，使PBC的诊断水平处于领先地位，经确诊的PBC患者肝活组织检查近90%无肝纤维化，无症状的PBC诊断率达60%[1]。然而在亚洲如印度、新加坡、中国香港报道的少量病例中，对无症状期PBC的诊断率仅为20%-47%，提示该地区对PBC的诊断水平有待进一步提高[2]。我院对30例PBC住院患者进行回顾性分析，总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料病例选择均为2000年1月至2009年12月在我院住院的患者，其中女性24例，男性6例，女∶男比例4∶1；确诊时年龄为34岁-72岁，平均为55岁。
1.2PBC的诊断标准[3]目前为止，国内大多仍参照2000年美国肝病学会PBC诊疗指南。2005年Kaplan对该标准进行了简化。2009年欧洲和美国同时制定了PBC新指南，该标准基本上是Kaplan标准的进一步简化，诊断标准如下：（1）血清AMA阳性；（2）肝酶中ALP升高；（3）肝活组织检查有非化脓性胆管炎及肝内小胆管破坏。以上3项中2项符合者可确诊。从诊断标准中可知组织学检查已不再是诊断PBC的必备标准，但AMA阴性的PBC患者仍需肝活组织检查，发现局灶性胆管炎若伴肉芽肿形成更具诊断意义。
1.3肝功能各项生物化学指标检查，肝纤维化四项血清学检查，20余种自身抗体检查，各型肝炎病毒血清标志物检查等。
1.4影像学检查所有住院患者均进行腹部彩超影像学检查，晚期肝硬化患者进行CT检查。
1.5药物疗效判断治疗3个月后血清ALP和(或)总胆红素水平下降50%以上为显效，症状改善及血清ALP和(或)总胆红素水平下降为有效，症状加重或血清ALP和(或)总胆红素水平上升为无效。
2结果
2.1临床表现症状：乏力26例（86.7%），皮肤瘙痒15例（50%），纳差12例（40%），消瘦2例（6.7%），关节酸痛1例（3.3%）。体征：黄疸18例（60%），肝大21例（70%），脾大21例（70%），30例中，4例无症状，仅ALP、r-GGT异常，其中2例晚期肝硬化患者合并原发性肝癌，AFP＞400ng/ml。
2.2实验室检查肝功能血清学检查：30例患者中，血清r-GGT（344.47±319.17）、ALP（523.65±440.25），ALT（151.6±140.1）、AST（126.25±108.95）均显著增高；其中以ALP、r-GGT升高尤为明显，30例患者中肝功能均有异常，其中总胆红素（204.4±191.8）、直接胆红素（112.2±107.4）明显升高，而且以直接胆红素升高为主，白蛋白（39.31±13.86）部分病人下降。血清IgM升高为主。自身抗体检测结果：全部病例AMA及AMA-M2亚型抗体阳性，其他自身抗体ANA（抗核抗体阳性）2例。
2.3确认时间从出现症状至确诊时间平均19个月，最短患者达6个月，最长达7年；早期患者只表现为轻度的乏力及轻度的皮肤瘙痒，而往往不能及时就医确诊；晚期患者由于明显的乏力及皮肤瘙痒而检查发现血清胆红素及r-GGT、ALP升高，排除病毒性肝炎后查AMA及AMA-M2阳性而明确诊断。其中有3例PBC患者曾多次诊断为病毒性肝炎（未分型），以肝功轻度异常及r-GGT、ALP及胆红素轻度升高为主，最后黄疸升高明显，查AMA及AMA-M2阳性而确诊。分析其原因，一方面PBC起病隐匿，呈慢性病程，未能及时就诊；另一方面可能是临床医师对PBC的认识不足。
2.4治疗和转归本组病人住院期间均采用熊去氧胆酸胶囊（UDCA）13-15mg/kg/d，每日2-3次口服，及甘草酸制剂基础上联合其他保肝、退黄综合治疗，院外主要服用UDCA及甘草酸类制剂，治疗3个月进行评估，治疗前后血清ALP和(或)总胆红素下降50%以上者有11例，显效率为36.7%；25例患者治疗后乏力、皮肤瘙痒症状改善，血清ALP和(或)总胆红素下降，有效率为83.3%；2例晚期肝硬化患者发展为肝癌；3例死于晚期肝硬化并发症，1例消化道出血，1例肝性脑病，1例慢性肝衰竭。
3讨论
3.1原发性胆汁肝硬化（PBC）世界各地均有发病，患病者90%以上为女性，年龄多在35-65岁之间，PBC病死率在肝硬化中占0.6%-2%[4]。PBC的病因至今不明，患者常有细胞和体液免疫功能的异常，常合并其他自身免疫性疾病，免疫球蛋白IgM明显升高是PBC的重要特征之一[5]。近年来，随着人们对此病认识的加深，发现的病例逐年增多，但有相当一部分患者可无明显症状，可无明显黄疸，仅有轻度的乏力及皮肤瘙痒，有些患者因皮肤瘙痒甚至长期就诊于皮肤科，极易误诊误治。此外，男性患者起病更为隐匿，首发症状及临床表现为乏力及皮肤瘙痒者较少，而以黄疸为多，说明男性病人早期诊断困难较大。因此临床医师应在工作中高度重视PBC的早期诊断，对于此类患者特别是中年女性，首先应想到PBC的可能，并做相关生物化学、免疫学（AMA及AMA-M2）及影像学检查进行筛查。
3.2研究显示，在实验室检查中90%-95%PBC患者血清AMA和/或AMA-M2阳性，这对无症状期PBC诊断具有重要意义，但其不反映病情轻重，对判断PBC预后无价值[2]。AMA可分为M1-M9共9个亚型，M2抗体最具特异性。本组病例全部AMA及AMA-M2抗体阳性，其中有3例男性患者早期临床表现极像原发性硬化性胆管炎（PSC），但未做AMA检查，以后因病情反复，进一步检查发现AMA及AMA-M2阳性而确诊为PBC。这就要求我们在临床工作中对以胆汁淤积为表现，血清病毒标志物阴性的患者应首先考虑到PBC，尽早多次进行AMA及AMA-M2检查有助于早期诊断PBC。
3.3PBC的治疗包括基础疾病的治疗和对症治疗。基础治疗中主要是药物和晚期的肝移植治疗。熊去氧胆酸（UDCA）1997年美国食品和药品管理局（FDA）首先批准用于治疗PBC，迄今为止，UDCA仍然是治疗PBC药物的最佳选择。本组患者应用UDCA联合甘草酸类制剂，乏力、皮肤瘙痒症状改善率达83.3%，胆红素显著下降50%以上有11例，显效率为36.7%，证明UDCA应作为PBC的常规用药。UDCA的作用机制[6];（1）刺激胆汁分泌；（2）细胞保护作用；（3）抑制细胞凋亡；（4）免疫调节作用。一些随机对照研究证实，UDCA能阻止或部分阻止PBC的进展，降低肝移植率和延长生存期。甘草酸类制剂有类激素作用，UDCA联用甘草酸类制剂是较为理想的治疗PBC药物的组合。
综上，由于PBC是一种慢性进行性疾病，早期治疗效果较好，晚期治疗效果较差。UDCA对各期的PBC患者都有一定的治疗效果，越早期的PBC患者对UDCA的应答越好。因此，应加强和提高对PBC疾病的认识，做到早发现、早诊断、早治疗，提高PBC患者的治愈率和生存率。
参考文献
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