刘丽余晓燕周谦谢爱平（利川市人民医院445400）
【中图分类号】Ｒ472【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）02-0250-02
【关键词】人工气道呼吸道管理
保持气道通畅是重危患者抢救的重要目标，气道的管理体现了“时间就是生命”的基本概念[1]，保证人体气道通畅是通过不同人工护理技术方法在生理气道与空气或其它气源之间建立的有效通气连接，其目的是保证或维持危重患者的有效通气功能，为临床救治提供基本保证减少呼吸道并发症，因此，加强人工气道的护理管理是所有从事危重病护理人员必须掌握的基本急救技术。
1、临床资料
我科至2010年—2012年6月收治因呼吸困难致呼吸道梗阻病人12例，通过气管插管和气管切开急救措施，成功抢救10例，其中2例因严重复合伤致脑、胸、腹腔内大出血死亡，其余均抢救成功获得良好的生命质量。
2、护理
2.1人工气道建立前的护理评估及准备
根据患者病情，评估是否择时插管或气管切开，或紧急插管。如患者出现烦躁，面色紫绀，呼吸困难，三凹征，喉头大量痰鸣音和水肿，出现了严重的呼吸梗阻情况，则属紧急建立人工气道的适应症。建立人工气道前，准备是重要的内容，包括人员，患者体位及灯光，插管的必需的设备，通常用一收纳盒储存所有用物，纯氧，恰当型号的面罩，吸引设备，Magill钳，口咽及鼻通气道应随手可得，床头正确的高度，检查喉镜灯泡是否发亮。
2.2人工气道建立的护理管理方法
2.2.1环境的管理保持室内环境清洁，室温在20—24度，湿度保持在60—70%，尽量减少人员走动而致空气流动污染，探视时间过后用0.5%84消毒液湿拖地面。
2.2.2体位管理视病情允许安置合理的体位，将床头抬高15-30度，降低膈肌位置，以利于呼吸道通畅促进分泌物排出，Q2h更换体位相当于体位引流，促进肺扩张，改善通气功能，提高氧饱和度；对于清醒患者教会自行更换体位的同时教会患者深呼吸咳嗽动作，并配以雾化吸入从而预防呼吸道感染；对于昏迷及麻醉未清醒的患者头偏向一侧，防止口腔分泌物及呕吐物误吸，并配以氨溴索及抗生素雾化吸入后采用翻身、叩背、吸痰的方法，收到良好的效果。
2.2.3吸痰的护理
（1）根据病情评估吸痰指证：喉头闻及大量痰鸣音，咳嗽无力，呼吸困难。有效吸痰防止盲目吸痰和准备不充分吸痰。尽可能避免交叉感染。
（2）吸痰前后给予100%纯氧吸入2—3分钟，以提高氧饱和度。吸痰过程中注意生命体征变化，一旦出现心律失常或氧饱和下降至90%，应立即停止吸痰。
（3）采用粗细合适并柔软的吸痰管，吸痰管型号不能大于气管内径的二分之一，吸痰管在插入的过程中遇有阻力或有困难时可以用石蜡油润滑。
（4）吸痰管进入气道不能带负压，因为肺泡内有少量的气体进行气体交换，否则容易造成肺泡破裂和肺不张。可在启动吸引器后进行吸引前用手指压闭吸痰管末端，待吸痰管进入有痰部位后再松指吸引。
（5）吸痰的动作要轻、稳、准、快，一次时间不宜大于15秒。以免发生低氧和症，吸痰时注意心率、血压和氧饱和度等各种参数的变化，并观察痰液的量、性状、颜色，并判断粘稠度。
（6）吸痰的顺序：先吸鼻腔、口腔，再吸气管导管内的，根据部位注意更换吸痰管。
（7）负压的调节适度：成人300-400mmHg,小儿200—250mmHg。
吸痰过程中注意生命体征变化，一旦出现心律失常或氧饱和下降至90%，应立即停止吸痰。
2.2.4气管导管套囊的管理要妥善固定气管导管，防止意外脱管，其实对于清醒病人应适当的约束肢体，防止无意抓落气管导管。注入导管套囊内的气量以辅助或控制呼吸时不漏气和囊内压不超过20—30mmHg为宜，一般约注气5—10ml左右。漏气或充气不够可致通气不足；套囊过度充气，时间过长，气管黏膜会出现缺血坏死。因此，要每4—6H放气1次，5—10min后再注入。放气前应吸净堆积于套囊上方气管及咽喉腔的分泌物或血液，以免误吸入肺或造成窒息。不过，间歇入气不足以防止气管壁黏膜损伤，还会严重影响正常通气。
2.2.5气道湿化的管理
2.2.5.1采用注射用水2—4ml每小时持续泵入气道的方法湿化气道，以补充气道内的水分丢失（不显性失水850—1000ml左右），从而减少气道内及肺内干燥，有利于维持肺功能。最新资料报道已不用0.9%NacL。因为钠离子在气道内容易析出结晶，对于气道纤毛及粘膜有损伤，这是不利因素。或用0.45%生理盐水吸入后在气道内再浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用[2]。
2.2.5.2机械通气时将通气机的温湿化机打开，使吸入气温保持在32-36度之间，并注意添加无菌蒸馏水。
2.2.5.3气道湿化达到的标准
（1）湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，患者安静，呼吸道通畅。
（2）湿化不足：分泌物粘稠（有结痂或粘液块咳出）吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重。
（3）湿化过度：分泌物过度稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气道内痰鸣音，患者烦躁不安，发绀加重。
对于湿化不足的患者加强湿化，可增加湿化液滴入量，对于湿化过度者酌情减少量，以免因呼吸道分泌物多而影响呼吸功能。
2.2.6气管切口的护理：气管切开后，在颈前皮肤和导管柄之间衬以无菌纱布保持切口免受刺激，随时观察切口有无渗血，皮下气肿缝线松脱现象。气管切开处应保持清洁干燥，根据分泌物多少及导管下的敷料清洁程度决定换药次数，一般每天1-2次，被分泌物浸湿的纱布随时更换，切口周围用络活碘棉球消毒皮肤，换药时注意固定好气管导管防脱落。
3、胸部物理疗法
3.1、叩背方法：在整个呼吸周期可进行，利用手腕的力量五指并拢呈空心掌有节律的拍击所需引流部位或胸壁，从下到上，从外向内的顺序拍打，力量以不产生疼痛和不适，拍打部位宜用一薄衣或毛巾盖住，不宜在接近伤口或胸腔引流处拍打，应在餐后1小时进行。
3.2如果皮肤状况不佳不宜应用，有以下情况不宜应用：凝血功能差，佝偻病，骨质疏松，心律不齐，呼吸暂停，心动过缓，烦躁，皮下气肿，颅内高压，脑室出血，肺水肿及严重心功能不全者不宜进行。
3.3对于有以上禁忌症之一者，我们可以采用雾化吸入和吹气球及吹纸等这些简单的增加肺活量的游戏活动进行。
4、预防和控制院内感染
每天定时进行口腔护理，合理鼻饲和进食，防止呕吐物或胃内容物反流至气管引起肺部感染，应充分进行声门下分泌物的引流；注意手卫生，采用快速手消毒剂消毒双手，预防相关交叉感染；呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1—2次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换；合理使用抗生素，监测体温变化，并结合X线了解是否有肺部感染并发症的发生，预防肺部感染和耐药菌株的发生。
5、加强心理护理
多与病人沟通并作好解释工作，争取配合，多给予关心，经常询问病人，了解病人的不适感。理解病人，不能发声者科通过面部表情及丰富的肢体语言了解病人需要，可以用纸笔鼓励病人表达需要，减少病人的恐惧感。经常关心询问病人，了解病人的不适感。
6、讨论
采用对人工气道精心周到的护理，严格有效的呼吸道管理是成功抢救呼吸困难及呼吸梗阻的重要环节，也是减少肺部感染并发症的重要措施，这就要求我们护理人员必须有高度的责任心，操作熟练程度和敏锐的观察判断能力。
参考文献
[1]刘大为主编.实用重症医学，2010.2，人民卫生出版社第一版.
[2]张会芝.国内机械通气患者人工气道管理现状[J].实用护理杂志，2003.11(9):63-64.