第四军医大学唐都医院陕西西安710000
【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】1764-8999（2015）7-0714-02
重型颅脑损伤是指伤后昏迷>12h，Gcs评分为3-8分，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；有明显神经系统阳性体征；体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。伤势重、变化快，易出现一系列并发症。静脉输液是临床上重要的治疗手段，对于长期、大量输液者输液工具的选择及静脉的保护尤为重要，现将国内外重型颅脑损伤患者常用药物及临床应用输液工具的优缺点综述如下。
1重型颅脑损伤常见并发症及治疗
1.1应激性溃疡
1.1.1药物治疗应激性溃疡即急性胃黏膜病变(AGML)，是颅脑损伤后常见并发症之一，是重症监护病房常见的并发症之一，对疾病的发展预后具有重要影响[1]颅脑损伤后AGML发病率在16％～47％左右，重型颅脑损伤并发上消化道出血发病率为40％-8O%[2]。埃索美拉唑更能改善应激性溃疡合并出血患者的临床症状及抑制应激性溃疡合并出血患者的胃酸、胃泌素的过度分泌和提高生长抑素的分泌[3]目前认为埃索美拉唑是抑酸作用最强的质子泵抑制剂[4]
1.1.2营养支持重型颅脑损伤在直接创伤和严重应激状态下经常伴有肠道粘膜屏障破坏，早期应用含有膳食纤维的肠内营养，有利于更好的获得营养促进脑损伤后促进胃肠功能恢复，保护肠粘膜屏障[5]，由于早期神经反射活动减弱，胃肠蠕动减慢，贲门松弛，大量灌注营养液易出现反流现象，因此一周内应采取肠内肠外营养相结合的方式改善机体免疫功能促进创伤组织和神经功能的恢复，减少并发症的发生[6]。
1.2颅内高压
1.2.1药物治疗（1）重型颅脑损伤常伴有颅内高压，严重者可引起神经功能缺损，甚至发生脑疝，致残率和致死率高[7].高渗盐水与甘露醇交替使用治疗重型颅脑损伤术后颅内高压效果确切，既能较少对患者肾功能的影响，还可以预防水电解质的平衡紊乱，从而提高治疗的安全性[8]（2）尼膜同是一种钙离子拮抗剂，对脑血管有选择性扩张作用，作用显著而持久对脑代谢无影响，能显著降低颅脑损伤患者颅内压，增加脑灌注压，提高生存质量，降低病死率，降低迟发性脑血管痉挛及脑梗死的发生率[9]
1.2.2冬眠疗法冬眠低温疗法是应用药物和物理方法降低体温，使患者处于亚低温状态，其目的是降低脑耗氧量和脑代谢率，减少脑血流量，增加脑对缺氧的耐受力，在治疗重症颅脑损伤过程中，配合亚低温治疗具有重要意义，大量临床资料证明，冬眠低温疗法能明显降低颅内压，改善脑缺氧，减轻脑水肿，对脑有明显保护作用，是患者恢复健康的关键[10]。
1.3肺部感染肺部感染是重型颅脑损伤患者最常见的并发症，主要由于患者吞咽和咳嗽反射减弱或消失，气管切开或气管插管使支气管直接与外界相通，缺少湿润和过滤屏障，致病原微生物侵入气道，而引起感染[14]。昏迷患者痰液无法排出，应尽早行气管切开或气管插管；根据痰培养结果早期、分段、有效使用抗生素。
1.4神经细胞受损对于颅脑严重损伤患者来说，采用合适而有效的手段保护受损的神经细胞至关重要，这也是最大程度上避免各种后遗症，甚至挽救生命的有效手段。依达拉奉可抑制脂质过氧化、清除自由基、抑制神经细胞和血管内皮细胞损伤[15]，乙酰谷酰胺是目前临床上常用的药物，在体内具有改善神经细胞代谢、降低血氨、维持神经元的应激功能等一系列作用，是目前治疗神经损伤的重要药物之一，在重型颅脑损伤中，乙酰谷酰胺联合依达拉奉可显著缩短患者觉醒所需时间，增加觉醒例数[16].
2常用药物的渗透压、PH值及特性
2.1注射用埃索美拉唑常用方法0.9%氯化钠注射液100ml加入注射用埃索美拉唑40mg静滴，要求现配现用，配伍2小时内PH为9.12-9.40[17]
2.2肠外营养药物卡文渗透压为750mosm/l,PH为5.6含致痛因子；复方氨基酸注射液渗透压为800mosm/l；氨基酸（15）双肽（2）注射液渗透压>800mosm/l。
2.3脱水降颅压药物20%甘露醇注射液渗透压1098mosm/l；3%氯化钠注射液渗透压1030mosm/l；10%氯化钠注射液渗透压3400mosm/l；我科常用尼莫地平注射液为德国拜耳公司生产的每盒一瓶，每瓶50ml,由10mg尼莫地平与乙醇溶媒组成，乙醇浓度为23.7%，对血管刺激性大，作为强刺激性药物通过浅静脉持续泵人，很容易导致穿刺静脉血管壁炎性渗出，引起局部红、肿、热、痛等炎性反应，严重者出现血管硬化。
2.4常用抗感染药物头孢类抗生素临床应用极为广泛，但由于其浓度较高，刺激性大，静脉输注时易对血管产生刺激；亚胺培南西司他丁钠、美罗培南、盐酸万古霉素可出现局部红肿、硬结及血栓性静脉炎；美罗培南PH为4.5-6.5，盐酸万古霉素PH为3.5-6.5。
3目前常用输液工具优缺点
3.1外周静脉导管（PVC)留置针是一种新型输液器材，它具有减少穿刺次数，刺激性小、安全迅速易于操作，减少护士工作量，减少病人痛苦的优点，目前在临床广泛应用。在满足治疗前提下应选择管径最细，长度最短的导管。留置时间为72-96小时，适用于输液时间为3-10天的患者[18]不宜用于腐蚀性、渗透压高的持续性静脉输注。对于长期接受化疗药物或刺激性强及黏稠药物治疗的患者不能降低化学性静脉炎的发生，也不能减少由于血管通透性改变引起的外渗。
3.2中心静脉导管（CVC)
3.2.1颈外静脉穿刺置管此静脉显露好，穿刺的盲目性小，初学者易掌握，运用最广泛。
但该静脉内有瓣膜，加之与锁骨上静脉汇合处角度小，有时会导致插管失败或硅胶管插入不深，而不能测中心静脉压。
3.2.2颈内静脉置管此静脉属深静脉，定位困难，穿刺技术要求高，操作难度大，但静脉滴速快，可用于术中或术后大量输液、输血。
3.2.3锁骨下静脉置管该静脉管径粗，位置固定，不易塌陷，穿刺成功率高，该静脉血流量大，注入高渗液体及化疗药物，可很快被稀释，对血管壁刺激性小，可用于中心静脉压测定，但由于胸膜顶高于锁骨，进针角度和方向不准容易穿破胸膜致气胸，又因吸气时是负压，锁骨下静脉穿刺还易造成空气栓塞，故不适宜初学者穿刺，也不能用于胸部畸形、严重肺部疾患、胸腔积液、呼吸困难患者。
3.2.4股静脉置管此静脉易定位，穿刺方法也易掌握，较安全，可用于颈部大手术、严重肺部疾患、使用气管切开的患者，股静脉靠近会阴部，穿刺部位易污染，下肢活动度大，硅胶容易滑出。
3.3经外周中心静脉置管（PICC)作为唯一授权给护士的中心静脉置管方法，具有操作简便，穿刺所需时间短，环境要求低，可由护士独立完成，留置时间长，可解决外周血管条件差患者的输液难题。随着塞丁格血管穿刺技术和血管B超在PICC置管中应用，血管条件极差者仍可通过PICC置管顺利实施静脉输液。避免刺激性药物损伤外周血管，降低静脉炎、局部渗血和外渗组织破坏的发生率[19]但目前我国PICC导管尚未完全普及，临床取得PICC穿刺技术资质人员有限部分医疗机构未开展。
3.4输液港(PROT)输液港是一种新兴的输液方式，优点是带管期间不需要输液时无需换药(输液港的输液座是埋在皮下的)，带管时间长，可进行输液、采血等，减轻了由于穿刺给患者带来的痛苦，缺点是价格较昂贵，无损伤针连接处可发生感染。
4常用输液工具血管的选择
4.1静脉留置针：应选择相对较粗、直、有弹性、远离关节、无静脉瓣、利于固定的静脉[20]，成人多选用手背静脉、前臂尺静脉及桡静脉，下肢内踝大隐静脉及足背静脉，小儿一般选用头皮正中静脉[21]。
4.2经外周静脉中心置管：穿刺静脉一般首选贵要静脉，其次为肘正中静脉，头静脉作为最后的选择，穿刺点应避开肘关节，瘢痕处，在血管暴露明显处穿刺[22]。
4.3经锁骨下静脉中心静脉置管：选择锁骨下静脉、颈外静脉及颈内静脉。
4.4输液港：选择锁骨下静脉。
5常用输液工具的护理
5.1留置针使用时严格无菌操作，固定要牢固，避免发生机械性静脉炎，有留置针的肢体在不输液时尽量避免肢体下垂，防止导管堵塞，输液前后都应检查穿刺部位及静脉走行有无红、肿，询问患者有无不适。输液结束时，肝素盐水正压封管或使用无菌生理盐水每6—8h正压封管1次。
5.2经外周静脉中心置管：置管后24h换药1次，以后每7d换药1次，如有渗血或贴膜松动，应及时更换，同时观察穿刺点有无红肿、渗出等；输入血制品、白蛋白、脂肪乳等大分子黏稠性大的药物时，应及时冲管，输液结束时根据导管类型进行正压脉冲式封管；置管后3d内可沿穿刺静脉走行湿敷金黄散或热敷，减少静脉炎的发生。置管期间，患者应避免置管肢体用力活动，如提重物等。洗澡时，应选择淋浴，用保鲜膜自敷贴上端10cm至距下端10cm处包好,防止水污染穿刺处，并及时换药。
5.3经锁骨下静脉中心静脉置管：严格无菌操作；保护置管局部皮肤及导管，观察穿刺点有无红肿、渗出等，并及时处理，穿刺点应隔日消毒、更换无菌敷贴；保持导管通畅，输入刺激性及黏稠性较强的药物时，应及时冲管，使用后采用正压封管。
5.4输液港：无损伤针的连接时应严格无菌操作，垂直从中心插入穿刺隔，直达储液槽底部，回抽血液，确认针头位于输液港储液槽内并使用透明膜覆盖穿刺处；用药期间无损伤针应每周更换1次，换针时，注意更换位置；每周换贴膜3次，更换贴膜时注意观察针眼处是否渗血、红肿，通针时是否通畅。输液前后使用生理盐水冲管，长时间输液或输入不同种药物时用生理盐水冲管，输血之后要用至少20ml生理盐水冲管，防止导管堵塞；输液结束时，采用生理盐水正压封管[23]或是肝素封管(根据输液港型号)；长期不需输液的患者，可将无损伤针拔除，穿刺部位无需特殊处理，不影响患者的日常生活。
6并发症的处理
6.1静脉炎沿静脉走向出现红肿及条索状硬结，应拔除PVC,保留PICC；及时通知医生给予对症处理。将患者抬高、制动，避免受压，必要时应停止在患肢输液；应观察局部及全身情况的变化并记录。
6.2药物渗出与药物外渗应立即停止在原部位输液，抬高患肢，及时通知医师，给予对症处理；观察渗出或外渗区域的皮肤颜色、温度、感觉等变化及关节活动和患肢远端血运情况并记录。
6.3导管相关性静脉血栓形成可疑导管相关性静脉血栓形成时应抬高患肢并制动，不应热敷、按摩、压迫，立即通知医师对症处理并记录。应观察置管侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色、出血倾向及功能活动情况。
6.4导管堵塞静脉导管堵塞时，应分析堵塞原因，不应强行推注生理盐水。确认导管堵塞时，PVC应立即拔除，PICC、CVC、PORT应遵医嘱及时处理并记录。
6.5导管相关性血流感染可疑导管相关性血流感染时，应立即停止输液，拔除PVC，暂时保留PICC、CVC、PORT，遵医嘱给予抽取血培养等处理并记录。
7总结
渗透压会影响血管壁水分子的移动，药物渗透压越高，对静脉的刺激越大，研究表明渗透压>450mosm/l会引起中度静脉炎，渗透压>600mosm/l必定引起静脉炎，文献报道外周静脉反复静脉输注20%甘露醇，2天内静脉炎的发生率为45.69%，2天后静脉炎的发生率为100%，由于重型颅脑损伤患者由于病情危重治疗周期相对较长，并发症多，长期输注刺激性强，渗透压高，酸碱性强的液体，因此选择合适的输液工具尤为重要，PICC技术自20世纪90年代在临床应用以来，以其携带方便，留置安全，痛苦小等优点在静脉治疗、TPN、长期输液及危重症患者中得到迅速推广。因此重型颅脑损伤患者应选择PICC作为输液工具，即保护血管又可以减轻患者痛苦。护理人员应不断学习，并及时更新知识，掌握先进的输液理念和技术，遵循静脉治疗评估流程，严格执行输液实践的标准，主动采取职业防护措施，降低输液治疗中的风险，给患者提供最佳的静脉治疗护理方案。
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