论文摘要
目的海战是我军反“台独”军事斗争及维护我国领海主权完整的重要手段,海战落水伤员的救治是我军海上卫勤面临的重大课题。本研究是全军医药卫生重大专项“海战落水伤员救治技术的系列研究”（06D004）中的一个专题。目的是探讨海水对伤口愈合的损伤因素,研究海水浸泡延迟伤口愈合的主要损伤机制,并提出促进海水浸泡伤口愈合的救治原则及措施。现代海战的发生特点是伤员发生集中,伤后落水的可能性大,伤口极易受海水浸泡。与陆战伤不同,海水具有低温、高渗、高钠、高氯、偏碱性以及含菌量高等极特殊的理化特性。海水浸泡这一损伤因素将可能使落水伤员伤情更加复杂,它不但直接影响创伤局部,长时间浸泡对伤员全身都会带来极大危害。研究海水浸泡延迟伤口愈合的主要损伤机制,制定救治原则和措施,对海战落水伤员救治有重要意义。国内虞积耀等较早开展了海水浸泡多种常见危重伤情的实验研究,成功建立多种海水浸泡伤的动物模型,对多种海水浸泡伤死亡率进行观察,提出了早期救治原则及救治方案;赖西南等观察了海水浸泡火器伤早期病理生理变化,这些工作为我们进一步开展海水浸泡延迟伤口愈合的机制及救治研究奠定了良好基础。罕见国外关于海战伤方面研究报道。内容本研究共分三部分内容:1.创伤合并海水浸泡愈合过程的实验;2.海水浸泡延迟创伤伤口愈合的机制研究;3.海水浸泡创伤伤口的早期治疗原则。方法制作海水浸泡创伤动物模型,并以非浸泡动物作为对照,观察模型愈合过程;建立海水浸泡创伤感染模型,观察伤口及机体细菌感染情况;利用细胞培养技术研究海水浸泡对修复细胞—成纤维细胞生长及功能影响;利用病理学、生化学、免疫组织化学及分子生物学等技术,从整体、器官、组织、细胞及分子水平研究海水浸泡对创伤愈合的影响机制。对海水浸泡创伤伤口实验性应用重组人源性生长因子bFGF和EGF,观察治疗效果。根据本论文并结合我们以前的研究结果,提出救治原则及措施。结果1.创伤合并海水浸泡后,创伤愈合时间显著延长。背部切割伤兔在实际海水中浸泡20min,伤口愈合时间为16.9±1.1d,单纯创伤组为12.4±0.9d;背部切割伤大鼠在人工海水中浸泡30min,伤口愈合时间为14.3±0.8d,单纯创伤组为12.0±1.0d;背部火器伤大鼠在人工海水中浸泡30min,伤口愈合时间为17.7±1.3d,单纯火器伤组为15.8±0.6d。2.创伤合并海水浸泡后,动物体温下降快。22℃海水中浸泡30min,大鼠体温平均下降10℃。3.创伤合并海水浸泡后,伤口如果不进行冲洗和消毒处理,创后12h伤口细菌显著增多,主要为大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、副溶血弧菌和创伤弧菌,血中也可检出大肠埃希菌和创伤弧菌,血白细胞计数及内毒素含量显著增高。而单纯创伤组在创后24h时伤口细菌才开始增多,主要为大肠埃希菌和鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌和腐生葡萄球菌,血中也可检出大肠埃希菌,血白细胞计数及内毒素含量增高。4.创伤合并海水浸泡后的病理变化特点为:（1）创后早期炎症反应重,水肿显著,横纹肌组织变性、坏死、断裂及崩解,大量中性粒细胞浸润;（2）肉芽组织生长成熟较晚,创面血管化程度较晚;（3）晚期纤维组织增生及胶原形成落后。5.Western印迹法研究发现,海水浸泡创伤伤口组织早期bFGF、c-myc、凝血酶受体及NF-κB蛋白表达量较单纯创伤组低。免疫组化研究也证实,海水浸泡创伤伤口组织早期凝血酶受体及NF-κB蛋白表达量较单纯创伤组低,微血管密度高峰时间晚于单纯创伤组,创后37d时的阳性肌纤维母细胞数量显著少于单纯创伤组。6.体外细胞培养发现,海水浸泡能导致成纤维细胞凋亡、坏死增加,随海水浸泡时间延长而增加。海水浸泡后成纤维细胞FGFR转录数量增加,但bFGF生成量较少。7.应用重组人bFGF治疗海水浸泡兔背部创伤,伤口愈合时间为13.5±1.1d;应用重组人EGF治疗海水浸泡兔背部创伤,伤口愈合时间为15.6±1.1d。结论1.创伤合并海水浸泡后,伤口愈合时间显著延长。2.海水对伤口愈合的损伤因素为:（1）高渗、高钠、高氯、偏碱性海水改变了伤口正常生理愈合环境;（2）海水含菌量大,易导致条件致病菌感染;（3）海水温度低,能导致落水伤员体温过低。3.海水浸泡延迟伤口愈合的主要损伤机制:（1）伤口炎症性病变加重;（2）伤口易发生海洋细菌和陆上细菌混合性感染;（3）成纤维细胞及血管内皮细胞增殖受抑;（4）肉芽组织生长成熟较慢;（5）肌纤维母细胞生成减少;（6）伤口组织中与创伤愈合密切相关的蛋白早期表达量较低,可能是延迟伤口愈合的分子机制,包括bFGF、c-myc、凝血酶受体及NF-κB蛋白等;（7）导致低体温、全身感染、代谢异常、抵抗力下降。4.提出促进海水浸泡伤口愈合的救治原则及措施。救治原则及措施1.及时打捞落水伤员,尽量缩短浸泡时间。出水后立即进行复温、保温处理。2.尽量去除伤口中的海水,用生理盐水或低渗盐水进行冲洗、消毒。3.结合海水浸泡创伤特点进行伤口清创,应遵循“3C”法（切之不出血、触之软泥状、夹之不收缩）切除失活组织。初期不缝合伤口。4.落水伤员应尽早口服或注射抗生素,针对落水伤员伤口混合性细菌感染特点,结合药物敏感实验结果,提出适用抗生素为:β-内酰胺类抗生素联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类药物。5.海水浸泡伤口可以联合应用重组人成纤维细胞生长因子进行治疗。