丹阳市中医院检验科212300
【摘要】目的：研究目前医院肝癌现阶段肿瘤标志物的检测现状，探讨AFP、AFP异质体（AFP-L3）、GGT-2单独检测、联合检测原发性肝癌（PHC）和转移性肝癌（MHC）时的诊断价值。方法：采集来自丹阳市中医院2014年11月～2016年4月住院或门诊病人的血清标本，分为肝癌标本组、良性肝病组、以及健康对照组，然后对这些标本进行AFP、AFP异质体、GGT-2的检测，并对这些数据进行处理分析。结果：1.诊断肝癌尤其是原发性肝癌时，AFP的灵敏度更好。2.诊断肝癌时，AFP-L3的特异性更好。3.联合检测三项时，肝癌和原发性肝癌灵敏度为58%、72.2%。肝癌的特异性为72.9%、准确度为66.8%。结论：1.诊断PHC时三项指标灵敏度比诊断MHC的肝癌效果更优。2.单独诊断肝癌时，AFP灵敏度最高，AFP-L3特异性最高，联合检测对肝癌诊断确实有一定的互补作用但不大，主要只是体现在排除阳性和鉴别肝癌类型上。3.良性肝病时，肝硬化引起的肝癌假阳性率较大，慢性肝炎三项肿瘤指标都会引起假阳性，其他良性肝炎时假阳性率小。
【关键词】AFP、AFP-L3比率、GGT-2、肝癌、联合检测
普遍存在于大多数发展中国家的肝癌（约83%）在中国就占了百分之五十[１]。根据病因、病理发生情况将肝癌可分为原发性肝癌和转移性肝癌（也称继发性肝癌）。目前尚未有一个标志物能够诊断出所有类型的肝癌[2]，所以说合理地运用我们常用的肿瘤标志物的组合对诊断肝癌或是排除肝癌十分重要。
血清甲胎蛋白（AFP）是临床上常用的诊断肝癌的标志物，现实中仍然存在肝癌患者AFP阴性[3]或是非肝癌患者阳性，也就是说单单用AFP来进行肝癌的筛查不是很理想，需要运用其他肿瘤标志物来辅助诊断。GGT-2是现在争议性比较大的标志物，它是一种质膜结合的糖蛋白，血清酶活性大部分来源于肝胆系统，它在胎儿肝脏的活动性很高，出生后迅速下降到一个低水平，一旦发生肝癌（肝细胞癌）是再次大量的表达，将出现在一个特定的区域，也导致肝内梗阻导致胆汁淤积，这使得肝脏中GGT明显升高，但它的特异性不高，在良性肝病中（酒精性肝炎和药物性肝炎）经常出现假阳性[4]，所以即使它已经被官方组织承认了，临床上也很少将它作为确诊肝癌的指标，甚至在它浓度很高时也不敢作出肝癌诊断。AFP-L3是一种糖蛋白，可与植物凝集素结合，它属于AFP异质体，通过凝集素亲和电泳上产生的条带，可将它们分为三种，AFP-L3与肝癌密切相关的检测，可用于肝癌诊断和监测。而AFP-L3是高特异性的指标，不同于传统肝癌标志物，有助于鉴别良恶性肝病[5]。本文的目的就是探讨AFP、AFP-L3比率、GGT-2酶在筛查和诊断肝癌方面的临床价值。
1.材料与方法
1.1临床对象
本次研究采用的血清标本来自我院2014年11月～2016年4月住院或门诊的病人，分为肝癌组、良性肝病组、以及健康对照组，诊断标准参考2011年版《原发性肝癌诊疗规范》和2000年版的《病毒性肝炎防治方案》。其中肝癌组标本50例，包括18例原发性肝癌，32例非原发性肝癌，年龄在24～73岁，男性标本39例，女性标本11例；良性肝病组标本40例，年龄在25～79岁，男性标本21例，女性标本19例，其中包括15例慢性肝炎患者，17例肝硬化患者，3例酒精性肝炎患者，2例肝功能不全患者，1例急性肝炎患者，1例肝占位患者，1例肝肿物患者；而对照组则为这段时期在我院健康体检者，共30例，年龄在30～75岁，男性标本20例，女性标本20例。患者年龄和性别比较没有统计学意义。
1.2检测试剂和方法
检测血样均为早晨8点30分至9点整之间的空腹血样，一小时内离心收集血清并检测，剩余血清-20℃冻存，避免血清反复冻融。
甲胎蛋白（AFP）：采用的是电化学发光检测法，主要试剂是罗氏公司提供的甲胎蛋白（AFP）试剂盒，主要仪器为ROCHEcobase601分析仪。血清样本使用AFP试剂盒经分析仪测定结果。参考值说明书推荐的是0～7.02ng/ml。
甲胎蛋白异质体（AFP-L3）：利用检测甲胎蛋白的甲胎蛋白试剂盒来检测处理前标本和处理后标本，最终通过计算得到AFP-L3占总AFP的比率（AFP-L3%），试剂由北京热景公司提供。结果判定是小于10%为阴性。
γ-谷氨酰转肽酶同工酶2（GGT-2）：利用的是聚丙烯酰胺电泳法结合酶催化显色，试剂盒由江苏纵横工贸有限公司提供。参考范围是正常人GGT-2都为阴性。
1.3统计学分析
本实验采用SPSS16.0软件进行数据处理。计数资料比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1原发性肝癌、转移性肝癌的三项阳性率比较
将50例肝癌患者分为原发性肝癌（18例）和转移性肝癌（32例），比较AFP、AFP-L3、GGT-2阳性率，见表1.在诊断PHC和未知类型肝癌时，AFP、AFP-L3、GGT-2阳性率分别为72.2%、50.0%、44.4%和50.0%、31.2%、37.5%。
3讨论
肝癌根据病因分为了PHC和MHC，根据我们的研究发现AFP、AFP-L3、GGT-2在诊断PHC时要比诊断MHC的灵敏度高出许多，分别为72.2%比50%，50%比31.2%，44.4%比37.5%，说明诊断PHC时三项指标灵敏度比诊断MHC的肝癌效果更优，2013年钟安军［6］的研究报告里也提到这一点，临床科研上应加大对MHC肿瘤标志物方面的研究。但从另一个方面来看过来看它们则可以用来鉴别PHC和MHC，而其中AFP-L3比率在鉴别原发性肝癌方面是三项指标的最佳，而且PHC与良性肝病所测差异甚大，有利于我们的判断。与此同时我们还可以发现AFP在诊断PHC时灵敏度达到了72.2％，与国内外文献所报道的60%－70%相接近［7］，这些表明AFP在诊断原发性肝癌方面仍然是最佳指标，即使现在很多新的肿瘤标志物出现了。
在健康体检组仅仅只有GGT-2出现了一例假阳性，说明GGT-2特异性不好，与之前各文献的研究“GGT-II可作为诊断肝脏疾病的敏感性指标，而特异性指标欠高[8]”相呼应。而在对照组加入了良性肝病后，三项肿瘤标志物的假阳性率都提高了，可见良性肝病对诊断肝癌造成的干扰还是很大的。将良性肝病分组分析（见表2），我们可以发现在其他良性肝病时（主要标本类型为酒精性肝炎和肝功能不全）GGT-2的假阳性率为0%，说明GGT-2可能在这些类型的良性肝病中假阳性率低，与前言提到的“在良性肝病中（酒精性肝炎和药物性肝炎）经常出现假阳性”不符，可能是由于标本的收集量还不够，因为从理论上来说酒精性肝病和药物性肝病与肝GGT合成诱导作用加强有关。肝癌的病理基本发生过程就是从肝功能异常到慢性肝炎到肝硬化，最后发展成为肝癌，通过表2我们可以发现肝硬化引起的AFP假阳性率和GGT-2酶假阳性率居所有类型的良性肝病的首位，分别为41.2%、47.1%，GGT-2酶的阳性率甚至超过了我们的初衷――肝癌，统计学上甚至与肝癌组已经没有意义了。所以临床上需及时对肝硬化发展成的早期肝癌和肝硬化做好明确的区分标准。研究[9]发现，AFP或GGT-2酶持续阳性的肝硬化患者很容易发生癌变，所以当肝硬化患者出现这两项指标阳性时，一定要严密观察，警惕肝癌的发生。临床上需及时对肝硬化发展成的早期肝癌和肝硬化做好明确的区分标准。
AFP-L3特异性最高。前文也提到AFP-L3比率在PHC时阳性值很大，易于与MHC以及良性肝病之间区别。主要原因是AFP-L3存在于肝癌细胞中，良性肝病是AFP-L3的主要场所，所以在诊断肝癌时，即使有良性肝病的干扰，AFP-L3还是能有很高的特异性，其在鉴别肝癌上有着很好的临床价值。
关于AFP与AFP-L3和GGT-2是否有相关性，很多研究里都众说纷纭，有的说有关，有的说无关。有研究[10]显示AFP＜20ng/ml时，AFP-L3的阳性率仅仅为10.0%，这说明AFP-L3与AFP有着一定联系。但也有像卓广超[9]等人的研究提示肝癌中，AFP的浓度无论高低，AFP-L3%阳性率都保持在一个水平，没有什么差距，说明两者之间联系甚微。我们实验中AFP在浓度小于429ng/ml时AFP-L3的阳性率为35.7%，浓度大于42920ng/ml时AFP-L3的阳性率为87.5%，提示诊断肝癌时AFP-L3与AFP的浓度的相关性较大。而同理在我们的统计中发现GGT-II与AFP的浓度无关，有研究[11]表明：GGT-II几乎存在于全部肝癌患者的血清中，GGT-II的阳性率却与AFP没有相关性，与我们研究的结果相对应。
而我们所期待的三项联合检测的效果，并没有达到我们预期的那样，它们在诊断肝癌灵敏度方面AFP占据了主导，不可否认AFP在肝癌诊断的肿瘤标志物里一直处于龙头老大的位置，单一检测AFP或联合三项检测灵敏度一直都为58%，在诊断PHC时达到了72.2%，在排除肝癌时AFP-L3的优势才显示了出来，但无法否认的是在三项联合检测时三者全阳或是全阴对于诊断肝癌要比单单检测一项要好的多，而且有助于良恶性肝病和肝癌类型的鉴定，更加有助于临床医生结合其他学科知识来进行诊断。
参考文献：
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第一作者简介：朱虎定，男，主管技师，大学本科，医学检验