（湖北省襄阳市樊城区解放军第四七七医院心血管内科湖北襄阳441003）???????????
【摘要】目的：探讨护理人员在书写护理文书中缺陷发生的原因及防范对策。方法：随机抽查出院患者的护理文书书写病例100份，分析护理文书书写缺陷的原因。结果：通过有效地干预对策，进一步规范了护理文书书写，提高了护理文书书写质量。结论?全院护士护理文书书写质量明显提高，护理记录体现了客观、真实、准确、及时和完整性，最大限度地回避了因护理文书书写而引发的医疗风险，提高了护理文书书写质量。
【关键词】护理文书；缺陷；对策
【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2017）08-0266-02
1.资料与方法
2016年1月至2016年6月，随机抽取正在住院病例100份，按照《医疗事故处理条例》及《湖北省医疗护理文书书写规范》的有关规定，以诊疗护理规范，常规作为检查标准，检查过程中及时纠错反馈，并利用护士长例会，每月质量汇总分析反馈，护理文书中存在缺陷的原因，提出护理干预对策，有效地提高了护理文书规范书写水平，回避了医疗风险。
2.缺陷分析
2.1护理记录缺乏连续性，由于护理文书书写缺乏连续性，不能反应病情的动态变化和治疗护理的连续性。从而使其存在纠纷隐患。（1）静脉输液记录不完整，主要表现在给药途径不写，高危药品剂量未带单位，无执行者签名。（2）护理记录不完整，主要表现为护理措施和观察记录，如医嘱09:00开吸氧、监护、转床。但护理措施不能反映措施的落实与否，更无生命体征的观察和评估记录。其次是对专科重点观察和护理措施记录不详或无记录。（3）评估单评估不完整，比如，风险评估无针对性。疼痛评估的位置、性质，特点记录不全面.入院评估单上入科室时间与医生记录不相符。（4）体温单记录不完整，主要表现在，体温，血压，漏填。大小便与医生病程记录不相符等。
2.2护理记录客观性和真实性存在缺陷，由于护理工作辛苦、待遇低、护士流动性较大，因此存在护理人员能力、素质参差不齐，加之个别护士缺乏责任心，忽视护理安全，对患者的观察，评估不认真，未认真落实护理措施，使其书写护理文书缺乏真实性和客观性。（1）护理记录不真实，主要是护理记录单填写血压一栏记录患者外出，但在医生病程中记录医生查房时病人均在。其次是病人入院方式记录不一致，如在患者入院评估单上护士记录病人步行入科，医生的病程中记录患者坐轮椅入院。其次是护理措施不真实，如晨晚间护理，护理措施未落实，但在护理记录中护士有记录。但核实患者护士未落实护理措施。再次是护理记录有涂改，表达不清楚，重点不突出，重复记录，有可能引起患者怀疑和争议。（3）医嘱单签字不真实，主要表现执行医嘱的时间与医生开医嘱的时间有矛盾。如医生07:00开临时医嘱，09:00护士才接到该医嘱，为使医嘱在有效时间内执行，护士便在执行时间栏签7:30执行。
2.3护理记录不及时不准确，由于护理记录不准确、不及时而存在纠纷隐患。（1）执行医嘱不准确，如医嘱8:30开出头孢坐肟皮试，立即执行。而医嘱执行签字确是19:00才记录皮试结果。（2）护理记录不准确不及时，主要表现未按医嘱和护理级别要求巡视记录。如患者上午7:00入院，医嘱是一级护理，下午15:00才有一次记录。再次就是时间不一致，患者入院时间，病情变化抢救时间，病情术后回科时间，死亡时间等与医生记录不吻合。
2.4部分护士的法律意识不强,缺乏自我保护意识
护士对护理记录的重要性思想上不够重视，护理记录是医院的重要档案资料，是护理人员对住院病人病情发生、发展过程记录，也是具有法律效力的重要资料。在临床护理工作中，护士往往只重视解决病人的实际问题，而不重视护理文件记录，出现错记、漏记现象。忽视潜在的法律问题，对可能引发的护理纠纷认识不足。
2.5护理人员床护比不达标,护理工作繁重使护士身心疲惫,各种护理记录单占据了护士的大量精力和时间,因此容易导致护理记录不及时或过于简化,错记或漏记的现象.
2.规范护理文书书写对策
2.1规范书写的对策。
2.2制定护理文书书写标准，使护理工作有章可循，规范各类护理表单，按《医院护理质量控制手册》要求，规范修订我院的护理文书表格，并从2016年元月起统一使用新的表格。
2.3加强护理病例管理，规范护理文书书写
建立医院护理文书质控委员会，护理文书质控小组及科室护理文书质控员，根据质控标准每月对护理文书书写质量加以考核、排名次，每季度进行分析总结，从而达到持续改进，不断完善和规范的作用。
2.4加强护理文书培训，提高护理队伍整体素质，逐步规范护理文书书写，确保护理文书书写质量。（1）加强护士长和科室骨干业务和管理能力及执行力的培养，提高自身素质和管理能力，有计划组织护士长外出参观学习，同时邀请省内知名专家对护士长进行培训，不断提高护士长队伍的业务和管理能力。（2）科室有计划组织业务学习，在不断提高专科知识的同时，将护理核心制度，院感知识，医院护理质量，控制手册等列入科室业务学习的主要内容，并列入科室业务学习的主要内容，并纳入每年的基础理论考核和每月质量考核。（3）护理部组织全院护理文书书写培训。根据2016年护理工作计划和护理文书书写标准要求，做到每月检查、时时反馈，通过培训进一步规范了我院护理文书书写。
2.5加强法律知识学习，提高法律意识，履行法律义务，重视护理文书书写的法律认识，增强护理文书书写的自我保护意识.提高护士的法律敏感度，自觉从法律的高度规范护理文书书写，从而降低纠纷的发生率。
2.6改革护理记录的内容和形式，减少护理记录重复书写，减轻护士的工作量，尽量采用表格式护理文书，节约护士书写时间，提倡把时间还给护士，把护士还给病人，避免因重复记录而出现的书写缺陷对护士举证不利的状况。应把患者的生命体征，病情观察，护理措施的落实及时完整的记录在护理记录中。
3.小结
通过检查，分析存在问题，采取相应的干预对策，使全院护士有效避免了因护理文书书写中的缺陷。护理文书书写质量明显提高，在为患者提供优质服务的同时，也能有效地保护护士的合法权益，进而防范医疗护理纠纷的发生，最大限度地回避了医疗风险。提高了护理文书书写质量，保证了医疗安全。
【参考文献】
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