脓毒症对血管内皮损伤的实验研究及中心静脉导管相关性血流感染的临床研究

论文摘要

脓毒症（Sepsis）是由感染引起的全身性炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）,并证实有细菌存在或有高度可疑感染灶,是多器官功能障碍综合征（multiorgan dysfunction syndrome, MODS）的前兆。目前脓毒症和脓毒性休克仍然是世界重症医学所面临的难题,据统计,美国每年约有75万人发生脓毒性休克,病死率可达50%以上[1,2],深入探索脓毒症的病理生理和发生机制,寻找新的治疗脓毒症的方法,对指导临床治疗脓毒症,降低脓毒性休克的病死率具有重要价值。脓毒症时,内毒素等细菌成分作用于血管内皮,大量细胞因子释放,进一步引起促炎-抗炎系统失调和凝血功能紊乱,其中血管内皮细胞损伤在脓毒症凝血级联反应的发生发展过程中起着重要作用。本课题通过建立脓毒症模型,测定血浆血管性假性血友病因子（von Wilebrand factor, vWF）和内皮素（endothelin,ET）水平的变化,了解血管内皮损伤标志物的动态改变,并进一步研究脓毒症时肺组织vWF的表达,分析脓毒症时肺微循环内皮的损伤,为今后探明脓毒症的发病机制及寻求脓毒症治疗的新方法提供依据。目的:通过检测脓毒症兔血浆vWF和ET水平的改变,研究脓毒症对血管内皮的损伤作用;并采用免疫组化技术进一步研究脓毒症时肺组织vWF的表达,探讨脓毒症对肺血管内皮的影响,为指导脓毒症的治疗提供新思路。方法:新西兰白兔36只,随机分成3组:（1）正常对照组（n=12）:通过兔耳缘静脉注射生理盐水;（2）脓毒症组（n=12）:通过兔耳缘静脉注射大肠杆菌脂多糖（lipopolysaccharide, LPS）1mg·kg-1;（3）脓毒性休克组（n=12）:通过兔耳缘静脉注射2mg·kg-1。各组动物均麻醉后分离出右侧颈总动脉及颈内静脉,经颈总动脉插管并连接压力换能器,监测平均动脉压、心率、呼吸频率。在静脉注射LPS后15min、30min、45min、60min、90min及120min时,经颈内静脉采血,然后分离血浆标本,进行vWF和ET的测定。vWF浓度采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定, ET浓度采用非平衡放射免疫分析法测定。脓毒性休克组兔死亡后,立即开胸取肺标本,同期处死正常对照组及脓毒症组兔,取肺标本,应用免疫组化技术,检测肺组织vWF的表达。结果:1.脓毒症和脓毒性休克模型的建立实验动物静脉注射LPS 1mg/kg后,其血压无明显变化,而心率和呼吸频率逐渐升高,升高超过20%以上确立为脓毒症模型[3,4];实验动物静脉注射LPS 2mg/kg后,心率和呼吸频率升高超过20%以上,同时检测平均动脉压下降20%以上确立为脓毒性休克模型[3,4]。2.脓毒症时血浆vWF和ET水平均升高,脓毒性休克组升高更明显实验动物静脉注射LPS后,血浆vWF和ET水平均有不同程度的升高,但早期升高幅度并不明显,在脓毒症出现之后,血浆vWF和ET水平升高明显,随着病程的进展,尤其当实验动物出现脓毒性休克时,血浆vWF和ET显著升高,差异有统计学意义（P<0.05）。3.脓毒症兔肺组织vWF的表达增多,脓毒性休克组vWF表达增多更明显免疫组化检测结果显示,脓毒症组及脓毒性休克组兔肺组织vWF阳性染色面积分别占18.86±5.32%和35.58±5.45%,与对照组8.26±2.19%比较,均明显升高。结论:1.脓毒症早期就已出现血管内皮损伤,且损伤程度随着脓毒症的发展而加重。2.脓毒症对肺血管内皮的损伤是脓毒症对全身血管内皮损伤在肺脏中的表现,并随着脓毒症的发展,肺血管内皮损伤逐渐加重。3.血管内皮损伤逐渐加重引起组织微循环功能的障碍,可能在脓毒症及其引起的MODS中起着重要作用。以上研究结果为今后探明脓毒症的病理生理学以及寻求脓毒症和MODS治疗的新思路提供实验依据。中心静脉置管在临床上应用日趋广泛,各种中心静脉导管（Central venous catheter,CVC）用于血流动力学监测、给药、补液、胃肠外营养支持以及血液净化治疗等。随着穿刺工具、技术及导管材料的改进,长期应用的中心静脉通路变得安全、可靠,但插管后的感染时有发生。由置管引起的导管相关性脓毒症仍然是令临床医务人员感到棘手的严重并发症。在美国,每年院内血液感染约超过20万例,而这些感染中大多数与血管内装置的使用有关,其中90%与中心静脉导管有关,病死率为10%-20%;导管相关性血流感染在ICU院内感染中位居第三,病死率在ICU高达25%以上[1],中心静脉导管感染不仅增加医药费用,延长住院时间,而且对病人病情及生活质量产生不良影响。本课题通过对ICU中心静脉导管相关性血流感染（Central venous catheter-related bloodstream infection,CVC-RBI）病例进行研究,重点探讨CVC-RBI的菌群分布及药敏情况,明确引起CVC-RBI的相关易感因素,旨在为今后的临床应用提出建设性意见,更好地预防及处理CVC-RBI。目的:探讨ICU内中心静脉导管相关性血流感染的病原学、易感因素及临床特点,以指导临床更好地预防感染,减少CVC-RBI的发生,正确地处理CVC-RBI,更好地使用CVC服务于临床。方法:选取ICU中32例CVC-RBI确诊病例,患者皆为血流感染,分析其菌群分布及细菌耐药情况,并随机选择同期ICU收治的32例留置中心静脉导管但无相关性感染患者作为对照组,两组比较分析患者年龄、住院时间、血清白蛋白、格拉斯哥（Glasgow）评分、急性生理与慢性健康状况Ⅱ（APACHEⅡ）评分、肠内营养及气管切开等因素对CVC-RBI的影响。结果:32例CVC-RBI病例中,共分离出菌株35株,其中革兰阳性菌14株,革兰阴性菌10株,真菌11株;置管7天后CVC-RBI发生率逐渐增高（占90.63%）;与对照组比较,CVC-RBI组患者年龄较大（P<0.05）,住院时间、导管留置时间较长（P<0.05）,入科时APACHEⅡ评分较高（P<0.01）,血清白蛋白和格拉斯哥（Glasgow）评分较低（P<0.05和P<0.01）,给予肠内营养者较少（P<0.05）,气管切开数较多（P<0.05）。结论:对于住院时间较长、血清白蛋白低、病情危重度高、行肠外营养及高龄气管切开病人,尤其应注意CVC-RBI的发生;重视抗生素的合理应用,应根据已存在的危险因素采取相应措施。以上研究结果为今后指导临床使用CVC及寻求预防和治疗CVC-RBI新方法提供了重要依据。

论文目录

• 中英文缩略词表
• 研究一：脓毒症对血管内皮损伤的实验研究
• 中文摘要
• 英文摘要
• 1. 前言
• 2. 材料与方法
• 2.1 实验材料
• 2.2 实验内容与方法
• 3. 结果
• 3.1 脓毒症对兔心率、呼吸和血压的影响
• 3.2 脓毒症对血浆血管内皮损伤标志物vWF 和 ET-1 的影响
• 3.3 脓毒症对肺微循环血管内皮vWF 表达的改变
• 4. 讨论
• 5. 结论
• 6. 下一步工作展望
• 参考文献
• 研究二 中心静脉导管相关性血流感染的临床研究
• 中文摘要
• 英文摘要
• 1. 前言
• 2 . 材料与方法
• 2.1 病例的选择
• 2.2 材料与仪器
• 2.3 实验内容与方法
• 3. 结果
• 3.1 病原体种类
• 3.2 病原菌药敏测定结果
• 3.3 置管时间与 CVC-RBI 的关系
• 3.4 肠内营养与气管切开对 CVC-RBI 的影响
• 3.5 血糖、血清白蛋白水平及 Glasgow 评分、APACHE II 评分等对 CVC-RBI 的影响
• 4. 讨论
• 5. 结论
• 参考文献
• 附录
• 致谢
• 综述一：脓毒症与血管内皮损伤
• 综述二：中心静脉导管相关性血流感染