(1山东中医药大学山东济南250014；2山东省中医院妇科山东济南250011)
摘要：王哲教授认为妇科杂病的病因病机以避孕、情志、饮食、环境等因素及肾经亏虚，肾气不足、冲任失养、血海空虚，或兼肝郁不畅、痰湿壅滞、气滞血瘀等病机为主，多属本虚标实之证，中医药治疗可发挥其明显的优势。通过对妇科各种杂病病案的分析，运用中医理论对妇科杂病的辨证论治，常常收到令人满意的临床疗效。
关键词：王哲中医;妇科病验案
[中图分类号]R271[文献标识码]A文章编号：
1MTX合并中医治疗宫外孕
李某，女，30岁，已婚，未生育，于2013年11月25来诊，主诉：停经49天，伴下腹隐痛7天，阴道流血3天。妇科检查：外阴已婚型，子宫颈体软，查血β-HCG：1896mIU/L,尿妊娠试验阳性，B超提示右侧输卵管有一个大小约3.89×4.51cm的包块，舌正常，苔薄白，脉弦滑。诊断为输卵管妊娠（未破损期，气滞血瘀）。患者要求保守治疗。治法：活血化瘀、消癥杀胚。
治疗方案：西药给予MTX5Omg，肌肉注射，×5天；并给予胃复安，im。中药给予宫外孕Ⅱ号方加减：丹参18g、赤芍15g、桃仁12g、三棱12g、莪术12g、蜈蚣3条、全蝎9g、紫草15g、天花粉30g，×7服，水煎服，日一剂，分两次早晚饭后半小时温服。嘱患者卧床休息，留陪人，保持心情舒畅。
2013年12月2号，二诊，患者复查血β-HCG：568mIU/L，肝肾功能及血常规正常，患者少量阴道流血，伴有头昏、口干、无小腹疼痛，大便正常，舌淡红，苔薄白，脉细。上方去全蝎加黄柏15g、黄芪30g，×7剂。
2013年12月9日，三诊：查血β-HCG：98.3mIU/L，继服上方3剂后血β-HCG降至正常，治疗效果满意。B超示：右侧附件包块1.2×2.2cm，继续给予活血化瘀、软坚散结之剂，善后调理，以促进包块的吸收。一年后随访该患者自然妊娠，顺产一健康婴儿。
按语：异位妊娠的发病机制主要是冲任不和，孕卵运行受阻，胎元异位着床发育，血瘀少腹，其病机是少腹血瘀实证，治宜活血化瘀，消癥杀胚。方中丹参、赤芍、桃仁合用以养血活血，古有“一味丹参饮，功同四物汤”之说；莪术、三棱、蜈蚣、天花粉、全蝎、紫草增强散结杀胚之功。现代药理证实天花粉有杀灭孕囊胚胎的作用，活血化瘀可改善血液循环，促进孕囊包块的吸收[1]。《名医别录》中“蜈蚣闻心腹寒热积聚，堕胎、去恶血。”现代药理证实丹参、赤芍、桃仁、莪术、三棱配伍可以增强单核吞噬细胞系统机能，促进血浆胶原酶活性和血浆溶血性，促进宫外血肿包块的吸收，减少再次异位妊娠，防止附件粘连的高危险因素[2]。MTX全身用药虽能快速杀死胚胎，但是不能促进孕囊包块的吸收，中药虽直接杀胚作用不如MTX明显，但对孕囊包块的吸收有着更好的疗效，中药联合西药治疗异位妊娠具有药效相加的作用。故王教授中医联合MTX治疗异位妊娠的方法简单，经济，副作用小，为需保留生育功能的患者带来希望。
2补肾活血法治疗月经过少
孙某，女，30岁，于2014年5月25日初诊。主诉：月经量少一年余。患者平素工作紧张，压力较大，月经减至原来量的2/3，周期尚准，因身体无明显不适未就诊。近半年因压力增大，减少至原来量的1/2，外院内分泌检测属正常范围，拒绝激素周期治疗，遂来我院中药调理。患者末次月经为4月29日，色黯红夹血块，经前乳胀，时感腰酸、神疲，纳眠尚可，二便调，舌苔薄质黯，脉细弦。G1P1L1A0，妇科检查无异常发现。证属肾虚血瘀。治拟补肾，活血通经。
处方：柴胡6g、枳壳15g、白芍12g、炙甘草9g、当归9g、川芎6g、熟地30g、三棱12g、莪术12g、桑枝12g、桑寄生12g、黄精15g、菟丝子12g、酒苁蓉12g、仙灵脾12g、大枣12g、益母草15g，14剂，水煎服，日一剂，分两次早晚饭后半小时温服。嘱其放松心态，多参与运动以排解压力。
2014年06月12日，二诊，患者自诉药后矢气频繁，大便欠畅，口干欲饮，LMP：6月8日，四天净，量稍微增多，但仍较少，舌薄质红，脉弦细，考虑患者少经日久，且工作紧张，需坚持服药调理，守前法去益母草，加玄参30g，天花粉15g，火麻仁30g，14剂。
2014年6月28号，三诊，患者诸症较前有所改善，仍有口渴欲饮，时觉心烦，苔薄质黯，脉细弦，因患者有阴虚之象，且正值黄体期，加重养阴之品滋阴养血。方用：柴胡15g、枳壳15g、当归9g、川芎6g、白术12g、白芍12g、茯苓15g、熟地15g、生地15g、玄参30g、天冬15g、麦冬15g、北沙参15g、枸杞子12g、菟丝子12g、黄精15g、酒苁蓉12g、火麻仁30g、天花粉15g、大枣15g，14剂。
2014年7月12日复诊月经已至，未净，LMP：2014年7月9日。量较多，心情略有好转，苔薄质红，脉细弦。患者要求继续服药，随访3个月，经量转至正常。
按语：王教授认为月经过少的中医辨证为肾虚血瘀。诚如《傅青主女科》谓：“经本于肾”、“经水出诸肾”，《医学正传》曰：“经水全赖肾水施化，肾水既乏，则月经日益干涸”，又如《医林改错》所说：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留血瘀。”肾虚能致瘀，反过来，脉络阻滞，血行不畅，精微物质不能达于肾脏，则有碍肾经的充养、肾气的化生，化精乏源又进一步加重肾虚。二者互相影响，因果相关，共同导致月经过少。故欲增加月经，补肾活血谓治之大法。方中菟丝子、酒苁蓉、仙灵脾、熟地补肾，柴胡、枳壳、白芍、甘草为四君子汤疏肝解郁，熟地、川芎、白芍、当归为四物汤养血调经。并加桑寄生补肾，桑枝通络，黄精补血。以达补肾，活血通经之效。现代药理研究表明当归煎剂能显著促进试验动物血红蛋白及红细胞生成，其所含当归多糖能促进骨髓的造血功能，还能增强机体防御功能，扩张血管，溶解血栓，缓解疼痛等作用。
3活血化瘀、行气通络、补肾培元之法治疗不孕症
李某，女，35岁，2012年3月6日初诊。主诉：未避孕未孕8年。症见：平素精神抑郁，头晕耳鸣，腰酸，既往月经延期，量少，经来血红夹紫黑色块，经行小腹作痛，带下量多，色黄质稠，舌边有瘀点，脉弦细。妇科检查：子宫后位，正常大小，偏左，活动欠佳，附件区压痛明显，输卵管碘油造影提示：左侧输卵管迂曲不通，右侧不通。基础体温呈双相曲线。末次月经2月20日。男方精液常规检查正常。王教授辨证为肾虚血瘀型不孕。治以活血化瘀、行气通络、补肾培元。
处方：丹参30g，赤芍12g，续断18g，菟丝子15g，木香12g，醋山甲3g（冲服），蜈蚣1条，路路通12g，炒王不留行12g，柴胡12g，北败酱草18g，醋香附15g，醋延胡索18g，蒲黄12g，当归12g，连翘12g，白芍12g，皂角刺12g，醋鸡内金12g，炙甘草6g，14服，水煎服，日一剂，分两次早晚饭后半小时温服。嘱其放松心态，多参与运动以排解压力。
3月24日三诊：经行小腹作痛症状消失，带下量正常，舌质淡红、苔薄白，脉缓。输卵管碘油造影提示：左侧输卵管通畅，右侧输卵管通而不畅。上方继服。
5月12日四诊：已停经40天，尿β-HCG检测阳性，B超提示宫内妊娠。
按语：王教授认为血瘀肾虚是不孕症发病的关键因素，淤血阻滞冲任、胞宫胞络是主要病机。明代李梴《医学入门·妇人门》曰：“女子之血，实所以宰生生化之机也，方其未成胎也，则此血周流而不息，应期而至，及其既成胎也，则此血荣养于内，以护其胎”。说明气血周流不息的重要性，若淤血阻滞胞宫胞脉，气血运行不畅，胞脉闭塞或不畅，两精不能相搏而致不孕，正如清代吴谦《医宗金鉴·妇科心法要诀》曰：“女子不孕之故，由伤其冲任者……或因宿血积于胞中，新血不能成孕”。因此血瘀为本病的核心病机。肾藏精，主生殖，肾对女子之孕至关重要，《素问·上古天真论》指出：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……”，说明生殖的根本在于肾，以肾气天癸为物质基础。故王教授以活血化瘀、行气通络、补肾培元之法治之。方中丹参、赤芍为君以活血化瘀，且赤芍能清热凉血，防止瘀久化热。醋延胡索、生蒲黄、醋鸡内金相须为用以增强其活血化瘀，散结止痛之功，皂角刺、连翘、北败酱草清热消肿解毒，续断、菟丝子补肝肾与君药扶正祛邪，柴胡、香附、炮山甲、蜈蚣、木香、白芍疏肝理气止痛，王不留行、当归、路路通活血通络又能增强理气之功，甘草调和诸药，以达活血化瘀、行气通络、补肾培元之效。活血化瘀药能改善血液的浓、粘、凝、滞状态，促进盆腔微循环，加强卵巢和子宫供血促进炎症吸收，松解粘连，加速组织修复与再生，同时活血化瘀药对体液免疫及细胞免疫都有一定的调节作用，对免疫功能呈双向影响，既有免疫抑制作用，又有免疫增强作用[4]。现代医学认为，活血化瘀中药还可使盆腔的血流加速，增加了局部组织的血液灌注量，促进了组织的代谢，从而有利于炎变组织的吸收、消散[5]。
参考文献：
[1]滑秀云，李云香，户亚光，尙俊伟，张金凤.中西医结合治疗异位妊娠36例[J].甘肃中医学院学报，2009，26（2）：33-34。
[2]程泾.妇科疑难病现代中医诊断与治疗[M].人民卫生出版社2007.10。
[3]乐杰.妇产科学[M].7版。北京：人民卫生出版社·2009:351
[4]沈映君.中药药理学[M].北京：人民卫生出版社.2000，1:630-632
[5]沈施德，补肾活血法的研究现状与思路[J].中国中医基础医学杂志.2001，7（5）:14-15。
收稿日期：2015-11-04