南京鼓楼医院集团安庆市石化医院泌尿外科246001
[摘要]目的:探讨经皮肾镜取石术后肾出血患者行超选择性肾动脉栓塞术的护理。方法:对14例经皮肾镜取石术后大出血患者采用Seldinger技术改良法，经股动脉穿刺插管，行超选肾动脉栓塞治疗，栓塞材料选用明胶海绵及弹簧。做好手术全过程的护理。结果:14例经皮肾镜取石术后肾出血患者经栓塞出血动脉后，尿液由介入前鲜红色逐渐转为浅红色、洗肉水色，直至所有患者尿液均在1～5d转清，痊愈出院。结论:经皮肾镜取石术后肾出血超选择性肾动脉栓塞术具有创伤小、止血效果明确等优点。做好手术全程护理是确保介入栓塞治疗顺利完成及成功的关键。
关键词：经皮肾镜取石术;肾出血;介入治疗;护理
泌尿系统结石是临床常见疾病，近年，复杂性上尿路结石，尤其是一些开放手术难以治疗的复杂性肾结石[1]，经皮肾镜取石术（PCNL）成为治疗首选[2]。但经皮肾镜取石术后大出血是其最主要、最严重的并发症，近年来，随着血管介入技术的发展和介入器械的改进，对于保守治疗无效的PCNL后肾出血，超选择性肾动脉栓塞术止血效果迅速、精确，能最大限度地保护未受损的肾功能，避免切除肾脏组织，是术后肾出血安全、可靠的治疗手段。现对我科2014年12月至2017年6月PCNL术后出血应用超选肾动脉栓塞治疗的14例患者的临床资料进行回顾性分析，现将护理体会，总结如下：
1.资料与方法
1．1临床资料：本次研究选取我科近两年半来14例行PCNL术后出现大出血的患者，其中女性4例，男性10例，年龄平均54.2±11.8岁，肾多发性结石9例,1例铸型结石，7例合并肾积水，14例患者手术前查凝血指标及肌酐水平均正常，14例患者PCNL手术后出血时间为术后2-7天，其中伴患侧腰部疼痛8例，伴有血压下降4例。临床主要表现为伴有血凝块的肉眼血尿，患者主诉腰部酸胀疼痛不适，部分患者表现为脉速、血压下降等失血性休克症状。所有PCNL术后出血患者经过绝对卧床休息、关闭肾造瘘管、止血药物的应用、输血等保守治疗后均不能有效控制出血。
1.2方法：PCNL术后出血的患者对再次行介入治疗产生恐惧、害怕的心理，介入术前应做好解释工作，给予心理干预，讲解介入手术的目的、方法，及术中如何配合，手术的效果。手术选择美国GE公司Innova3100数字化平板绿色环保血管造影机，选用可吸收性的明胶海绵和永久性栓塞剂弹簧圈两种材料作为栓塞剂，利用泰尔冒3F微导管作为介入材料。方法运用最新的Seldinger技术改良法，经股动脉穿刺插管，Cobra管头通过导管鞘引入钩挂住患侧肾动脉开口后造影，定位出血的部位、数量，了解出血的具体原因，如有无动静脉瘘、动脉瘤、血管畸形等，然后使用泰尔冒3F微导管继续超选插管至出血动脉，用栓塞剂栓塞出血血管，造影确认无造影剂渗出，栓塞的材料可用明胶海绵颗粒或塔形微弹簧圈，主要根据靶血管直径及出血性质不同进行选择（例如用塔形微弹簧圈堵塞动静脉瘘瘘口，多环形微弹簧圈堵塞假性动脉瘤瘘口），结束后穿刺点压迫14min防止出血，由医务人员护送至病房，搬动时动作幅度不宜过大，移动体位动作轻柔，避免再次出血。用弹力绷带加压包扎24h，再用盐袋压迫2h，防止局部出血形成血肿，平躺24h，右下肢平伸制动12h，术后予抗生素防止感染。
2结果
14例急诊行肾动脉造影和超选择肾动脉栓塞术后出血即刻停止，1例行二次介入后出血停止。
3护理观察
3.1术前准备严密监测生命体征，重点观察引流液颜色、量，出血多的患者易发生低血容量性休克，术前必须做好输血准备；观察双下肢远端血供及足背动脉搏动情况，有利于术后进行参照。心理护理：介入治疗前加强沟通做好患者心理疏导；由于术后持续肉眼血尿会使患者和家属产生恐惧心理，出现烦躁、抑郁、焦虑、等负面情绪，介入术前护士应细致、耐心的解释超选择性肾动脉栓施，能最大程度保存肾功能，避免肾切除，借用成功的病例使患者树立治疗的信心，能够积极配合治疗、护理，避免心理因素引起血压升高而加重出血，保持良好心态配合介入治疗。同时安抚家属的情绪，取得信任，尽量避免纠纷，缓解患者不良情绪。
3.2术中观察术中密切观察患者的生命体征，根据病情需要给氧、输液、输血。患者术中仰卧，予低枕，保持静脉通道通畅，密切观察患者神志，予心电监护，加强与患者之间的交流，及时给予心理安抚，对主诉疼痛者尽量通过谈话转移注意力，不能缓解遵医嘱使用止痛药。如有其他异常病情变化及时汇报医师并做好对症处理。
3.3术后护理
3.3.1病情观察严密观察生命体征，如血压下降、脉率加快提示仍有活动性出血，需及时汇报医生处理。术后绝对卧床休息24小时，防止因不当活动诱发再出血。术后24小时内禁止弯曲术侧肢体并制动；24小时后可协助患者健侧卧位，并适当活动下肢；2d后在家属陪护下进行床边试走动；3d后可适当活动，动作宜缓慢。如有不适及时停止运动。穿刺点处护理：予弹性绷带加压包扎股动脉穿刺点处，时间12小时为宜，松紧适当，可置一指为宜。并予盐袋加压1-2小时，观察敷料无渗血后可撤除。有报道拇指按压14-30分钟也可取得同样效果。
3.3.2术后尿液的观察术后良好的介入护理可有效保证介入治疗的效果。具体可通过准确记录尿量并观察尿液颜色变化来监测。只有正确记录尿量，治疗才有据可循；若介入术后出现少尿，可遵医嘱给予速尿20mg静脉推注后继续观察尿量直到正常为止。可根据尿液的颜色变化来判断栓塞的治疗效果，当尿液颜色加深时应及时汇报值班医师予进一步止血处理。当出现无尿液排出或排出不通畅时，考虑血凝块堵塞尿管，可用注射器加压冲洗后再吸出血块，也可使用生理盐水进行膀胱冲洗。
3.3.3术后饮食：因患者基本存在不同程度的贫血且术后忌做增加腹压的动作，故饮食宜进高蛋白、高维生素、富含高铁及高纤维的食物，利于纠正贫血，防止便秘，提高机体抵抗力，减少增加腹压的动作。
3.3.4术后并发症：
①发热发热是机体在栓塞区域的组织缺血、水肿及渗出等炎症反应及明胶海绵等异性蛋白的吸收热反应[3]时出现的正常应激过程，术后常规进行抗炎治疗，发热患者给予物理降温，必要时使用药物降温，及时安抚患者，解释发热的原因，减轻不必要的心理压力。本组病例中术后发热5例。②腰痛、腹胀疼痛患者可通过非药物方式镇痛，如听音乐、按摩、暗示疗法、情感支持等方法缓解，剧烈疼痛患者遵医嘱使用止痛药。本组病例中术后疼痛6例。③肾血管性高血压的发生可能是肾血管紧张素分泌增多所致。患者可出现一过性高血压。本组病例中一过性高血压1例。④肾功能不全、肾组织大面积坏死等严重并发症在术中采用微导管超选择性插管，可尽量可能减少非靶血管的损伤，同时选用理想的栓塞材料可减少局部肾组织梗死范围，最大限度保护患者肾功能及正常肾组织[4]。本组患者未发生。⑤深静脉血栓形成：止血药、栓塞剂的使用、术后制动、栓塞过程中造成的血管壁损伤等都是深静脉血栓的成因[5]。在患者制动期间应协助患者按摩双下肢，出血停止后鼓励患者主动进行屈膝、曲髋、踝部旋转等肢体活动。当患者下肢出现异常疼痛或肿胀等不适时，立即行下肢血管彩超检查，同时患者卧床休息并抬高患肢，加用溶栓、抗凝消肿治疗。本组18例患者未发生血栓。⑥迟发型过敏反应：部分患者对碘造影剂较为敏感，术前应行碘过敏实验，术后应注意观察皮肤有无瘙痒、红斑、丘疹，有无眼睑浮肿，出现以上症状时马上给予抗过敏治疗。本组患者无过敏反应。
4.小结
微创经皮肾镜取石术（PCNL）具有微创、高清石率等优势，但术后大出血是其严重并发症之一。PCNL术后大出血会出现持续性血尿或血红蛋白持续降低，超选择肾动脉栓塞术可使栓塞血管达到肾段或亚段水平，使栓塞范围变小，术中术后并发症少，止血效果快速、安全，可以挽救患者的生命，避免切除肾脏的风险。做好手术全过程护理是介入治疗顺利完成及成功的保证。超选择性肾动脉栓塞术止血效果确切，能够迅速控制不良反应[6]。同时经过术前对患者及家属进行积极有效的沟通、心理安抚；术中积极主动配合医师完成介入手术；术后密切监测，预防并发症的发生，耐心、细致的全程理也是患者迅速康复的关键，对避免医疗纠纷有重要意义。
参考文献
[1]张波，陈刚，王德林，等.超选择性肾动脉栓塞术治疗经皮肾镜取石术后出血的效果评价[J].重庆医学，2016，11(45):4372-4374.
[2]张秉鸿，王亮，杨伟，等.超选择性肾动脉栓塞术治疗经皮肾镜取石术后迟发性大出血[J].华西医学，2014，30（1）：40-44
[3]陈富坤，王家，邓智勇，等.超选择性肾动脉栓塞治疗经皮肾镜取石后肾出血的临床研究[J]昆明医科大学学报，2014，35（3）：71-79
[4]王丽娟，王家平，杨青，等.超选择性肾动脉弹簧圈栓塞治疗PCNL术后严重肾出血的临床分析[J]昆明医科大学学报，2016，37（2）：107-110
[5]陈云涛，李立，汪自力，等．经皮肾镜取石术后严重出血的动脉栓塞治疗［J］．华西医学，2013，28（2）:230－133.
[6]左家顺，张世荣，杨德丽，等.经皮超选择性肾动脉栓塞术对肾出血32例临床应用体会[J].实用医技杂志，2017，1（24）：78-79