吴迪王彦（通讯作者）杨慧杜小静
（河北大学护理学院河北保定071000）
【摘要】鉴于全球冠心病的发展趋势，为了更好的控制冠心病的发生发展，世界各国不断进行心脏康复的研究，研究表明通过心脏康复可以有效降低患者的病死率。许多发达国家的心脏康复已经开展多年，而我国的心脏康复发展较晚，护士还未真正的融入到心脏康复的工作中。我们应该明确护士在心脏康复中的具体工作和其所扮演的角色功能，使护理工作更加全面，同时加强护士对心脏康复的认识，推动心脏康复事业的发展。
【关键词】护士；冠心病；心脏康复；角色
【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）03-0028-03
TheroleofthenurseinthemoderncardiacrehabilitationWuDi,WangYan,YangHui,DUXiaojing
CollegeofNursingScienceofHebeiUniversity,HebeiBaoding071000,China
【Abstract】Giventheglobaltrendofthedevelopmentofcoronaryheartdisease,inordertobettercontroltheoccurrenceanddevelopmentofcoronaryheartdisease(CHD),allcountriesintheworldcontinuouslycarryontheresearchforcardiacrehabilitation.studieshaveshownthatcardiacrehabilitationcaneffectivelyreducethemortalityofpatients.Cardiacrehabilitationhasbeencarriedoutinmanydevelopedcountriesformanyyears,however,inChina,ithasdevelopedverylateandthenurseshavenotyetbeenintegratedintotheheartrehabilitationwork.Weshouldclearlydefinethespecificworkofnursesanditsroleincardiacrehabilitation,whichcouldmakenursingworkmorecomprehensive,strengthentheunderstandingofcardiacrehabilitationandpromotethedevelopmentofcardiacrehabilitationprogram.
【Keywords】Nurse;Coronaryheartdisease;Cardiacrehabilitation;Role
当前，心血管疾病的患病率和病死率日益增多，已经成为世界范围内致死的主要原因[1]。20世纪40年代，心脏康复的概念首次被提出。70多年来，许多国家的专业团队在实践中实施心脏康复，获取了大量的循证依据，整合了二级预防/心脏康复的现代心脏康复措施，被证实可以大大降低冠心病患者的死亡率和复发率[2—3]。
现代心脏康复由多学科共同开展，具有很强的综合性，需要心脏科医师、护士、康复师、心理医师、运动师、营养师合作共同完成[4]，其中护士是团队不可或缺的重要成员，扮演着重要的角色[5]。回顾既往心脏康复相关研究，各国心脏康复中护士承担的角色职能有所不同，而护士究竟应当在心脏康复中扮演什么样的角色尚无定论。在我国，心脏康复实践刚刚起步，绝大多数心脏科医生的职责重点依然在心血管病急性期的治疗和抢救以及出院后的用药上，对心脏康复综合策略的关注和参与尚且不够。为了推动现代心脏康复在我国的开展，降低心血管病死亡率，护理人员应以此为契机，深入了解现代心脏康复的内容，充分发挥护士在心脏康复中的角色功能。为此，本文将对国内外开展的心脏康复进行综述，总结护士在其中所承担的各种角色功能，为国内护理人员开展心脏康复相关实践提供依据。
1.现代心脏康复的发展
最早的心脏康复应用于急性心肌梗死患者的早期活动，且多为运动方案。随着心脏康复实践研究的不断深入，众多实践结果证实[6—7]，通过对危险因素的控制、运动量的增加、限盐控油等生活方式的改变以及科学生活习惯的建立可以起到心脏康复的效果。2007年美国心肺康复协会/美国心脏协会（AACVPR/AHA）提出了现代心脏康复的概念：研究心血管病的危险因素，开展教育，改变不合理生活方式(高脂饮食、吸烟、少活动等)，保持双心的健康，坚持循证用药，同时进行心血管疾病的预防，使危险人群免于患病；对于心血管患者进行心功能评定，判断预后，有针对性地进行二级预防，矫正患者危险因素，减缓甚至逆转(消退)病变，减轻症状，降低再次发病和猝死的危险，增强体力，提高生活质量，促进回归社会，指导恢复工作[8]。
2.护士在心脏康复中的角色
护士具有社会角色功能，有其专业的技术和行为规范，为患者提供优质的护理服务[9]。21世纪“人人享有卫生保健”的全球性战略决策，促使现代护理技术快速发展，更高要求的诠释了疾病治疗与疾病康复的问题，也使患者对优质护理服务方式与服务范围有了新的需求和期待[10]。
尽管心脏康复活动是团队合作的康复项目，但多数心脏康复活动的具体工作是由护士执行的[11]。心脏康复是一项长期乃至终身的活动，有很强的专业性，需要患者积极主动参与和配合，更需要医护人员知晓自己所扮演的角色功能，从而更好地推动此项工作的开展。
2.1心脏康复教育是护士不可或缺的重要职能
近二十年，英国就不断地在探索将冠心病大众与最新的现代心脏康复议程相结合，结果发现，护士在教育中占具主导地位[12]。
荷兰阿姆斯特丹的门诊护理人员根据冠心病患者吸烟、肥胖和运动三个危险因素，随机招募了800名冠心病患者，对其进行纠正危险因素的健康教育。护士依据指南为每位患者制定个体化的康复目标，并分批对其进行门诊访谈。随后对吸烟的患者给予电话专业咨询，对缺乏运动的患者应用网络系统进行教育，对肥胖的患者每周召开一次小组会议，强调健康饮食和行为改变的重要性，经过一年的教育，患者的健康意识明显提高，肥胖患者的体重指数和血脂有明显改变[13]。
伊朗的SariehPoortaghi对大不里士市的冠心病患者进行社区家庭心脏康复研究，研究者从康复中心随机选取了80名患者，随机分为两组，两组同时接受康复中心的常规康复计划，此外干预组在家中继续接受由护士提供的有关危险因素、营养、服药的健康教育，教给患者自己进行心率监测的方法等，同时护士将培训课程的内容分发给患者。经过一年的教育，研究者用自我效能感量表（GESE）对两组进行测评，有明显差异。得出结论，由护士进行的社区家庭心脏康复健康教育对冠心病患者的自我效能感的提高有积极地影响[14]。
我国的护士同样也在发挥着教育者的职能。朱泓的护理团队对74例冠心病急性心肌梗死经抢救后病情相对平稳的患者，实施心脏康复运动方面的教育，根据患者情况制定个体化的运动方案，对患者进行教育指导，同时讲解运动的必要性和药物对运动的影响等相关知识[15]。
可见，在护士执行的心脏康复计划中，健康教育不仅提高了患者心脏康复相关内容的认识，还改善了患者的自我效能感，这将有助于患者主动参与到心脏康复整体计划中来。
2.2护士领导心脏康复的开展
英国研究者Campbell[16]通过4个随机对照试验，由护士领导患者在生活方式和用药方面进行心脏康复，护士拥有一部分处方权和实践决定权，结果分析得出护士所领导的心脏康复可改善患者服用二级预防优化药物依从性低的状况，同时护士领导患者建立了科学的生活方式。护士拥有更多的时间观察病人的状况，让护士成为心脏康复活动中真正的实践决定者比成为盲目的实施者，更能推动心脏康复活动的发展。
护士领导患者开展心脏康复活动，可以在就近的地点进行，每位患者可以选择自己感兴趣的活动方式和制定符合个人身体情况的运动计划，社区护士对病人的领导更为方便快捷、更具有特色化，这也是冠心病患者能长期坚持心脏康复活动的关键所在[17]。
2.3护士在心脏康复中的协助陪同功能
美国DianeLCarroll调查高级社区护士的协同陪伴功能对无支持冠心病患者的影响，选取了247名没有配偶和其他支持者的冠心病患者，随机分为两组。干预组患者出院48小时内，护士便与其开通电话联系和互联网视频交流，建立伙伴关系。干预期间护士协助患者进行心脏康复活动，给予患者口头鼓励和支持，积极倾听患者的诉说，帮助患者了解疾病的症状，督促患者运动，与患者聊天的同时告知其疾病知识的相关报道，给予患者日常生活上的精神支持。研究结果显示，3、6、12个月的干预时间，干预组患者的疾病复发人数显著低于常规组。研究表明，护士给予无支持冠心病患者更多的协助和陪同，可以促使患者积极参与心脏康复活动，提高患者对生活的信心，从而降低其疾病的复发[18]。
2.4护士在心脏康复中的指导功能
荷兰护理人员在对患者开展心脏康复教育的同时，应用PhilipsDirectLife互联网系统，指导患者活动，并监测患者体重，患者可以选择自己感兴趣的运动类型和强度，也可以在程序中调整自己的目标，12个月后，患者体重下降超过5%，6分钟步行试验改善超过10%，具有明显的改善[13]。
谢永梅[19]选取了78例AMI患者，对患者进行早期心脏康复护理，结果显示护士指导的心脏康复工作使患者的心功能得到了改善，1年后的随访发现，患者心绞痛的发作次数、心力衰竭的发生情况显著减少。所以，护士是患者实施心脏康复良好的指导者，护士指导下的心脏康复活动发挥了显著的效果。
2.5护士在心脏康复中的督导功能
在心脏康复开展过程中，患者由于对相关知识的不了解、生活习惯难改善、担忧药物的不良反应和效果等问题，导致患者不能做到长期坚持科学的生活方式和坚持服用二级预防优化药物，造成依从性不良的结果，影响了患者的康复。这时就需要护士建立监督随访系统，护士则起到了督导者的作用，护士通过对其实际情况进行评估，督导其改善不科学的生活习惯，坚持良好的生活方式和正确的药物治疗，监督患者是否控制危险因素，鼓励患者坚持进行心脏康复活动，提高患者的依从性。
Shah等随访了奥姆斯特县1997～2006年心肌梗死住院的居民，随着时间的推移，发现患者服药依从性越来越低，一半以上的患者一段时间后停止服用心血管优化药物，而坚持心脏康复的患者，在护士的监督指导下，服用心血管优化药物的依从性明显提高[20]。
2.6护士协调下的心脏康复活动
美国的心脏康复采用“专业小组”的模式进行[21]。专业小组成员包括心脏科医生、心脏康复护士、营养师、社会工作者、运动康复医师和社会职业康复专家等。护士的主要职责是负责对整个心脏康复小组的人员进行协调，充分利用小组的整体资源，此种康复模式也使得心脏康复活动走出了医院，扩展到了社区及家庭，保证患者心脏康复活动的顺利实施。
伊朗心脏康复的开展同样是由护士整体协调进行的，护士协调营养师给予患者饮食指导和营养配餐计划；协调理疗师对患者进行心率的监测、目标心率和锻炼计划的制定等，帮助患者在家进行适当练习，如散步和慢跑；护士还协调心脏科医师，对患者用药给予指导和监督。康复期间护士安排患者所有的康复内容及计划，协调心脏康复团队的其他成员，护士是协调心脏康复活动的最佳人选[14]。
3.结论
综和护士的角色作用，护士在心脏康复中可以扮演多重角色，均具有举足轻重的作用。由于当前国内对于心脏康复的开展尚在不断探索中，未来护理人员在心脏康复的各个环节都将要承担重要角色，因此护士应当熟悉心脏康复的相关知识和技能，充分发挥在心脏康复中的优势，从而更好地应对作为教育者、领导者、协助者、指导者、督导者和协调者的多种角色功能的挑战。
4.展望
我国目前开展的心脏康复活动更多的是在医院康复中心进行的Ⅱ期患者，心脏康复内容相对单一和分散，往往只涉及到运动、饮食和用药中的一项，而在社区或家中进行的Ⅲ期心脏康复尚在摸索中，护理工作者还需要作为研究者积极探讨如何在社区有效开展系统化的心脏康复，如何利用社区的各种资源、调动社区心脏病人群积极参与并坚持心脏康复，提高患者生活的质量，鼓励患者回归社会从事其力所能及的工作，同时确保在社区环境下开展心脏康复的安全性、有效性等，护士在心脏康复中的作用将不容忽视。
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基金项目：河北省医学科学研究重点课题计划项目，项目编号20150486.
作者简介：吴迪（1989——），女，河北邢台人，在读硕士，主要从事慢性病心血管护理研究。
E—mail:didi.0322@163.com，联系电话:18832996900
通讯作者:王彦（1969——），女，河北保定人，教授，硕士生导师，主要从事护理教育和心血管护理研究。E—mail:chjanwy@163.com