（武汉市黄陂区人民医院骨科湖北武汉430300）
【摘要】目的：创伤骨合并肺栓塞治疗的回顾性临床分析。方法：选取2016年3月至2018年3月收治的12例创伤骨科并在围手术期发生肺栓塞的患者，对其采用抗凝血、溶血栓等较为针对性的治疗方案进行治疗，研究引发肺栓塞的高危因素及致病原因，诊断流程和治疗结果，评价临床治疗实用的诊断和治疗方案。结果：2例创伤骨科患者术前因并发肺栓塞抢救无效导致死亡。其余10例患者并发肺栓塞后，及时给予抗凝以及溶血栓治疗，全部治愈出院。结论：创伤骨科围手术期发生肺栓塞症状严重、发病急以及高致死率，临床医师在诊治中必须提高警惕、及时诊断并提早进行治疗，才能降低患者的病死率。
【关键词】临床治疗；创伤骨科；肺栓塞：
Studyonclinicaltreatmentoftraumaticorthopedics.
wangJianJun
(wuhanhuangpidistrictpeople'shospital,hubeiwuhan430300)
[abstract]objective:tostudythetreatmentoftraumaticorthopaedicpulmonaryembolismandexplorethetreatmentplanofbonetrauma.Selectionmethods:fromMarch2016toMarch2016in42casesoforthopaedictraumaandinperioperativepatientswithpulmonaryembolism,tousethemoresuchasanticoagulant,dissolvethrombustargetedtherapytreatment,researchahighriskfactorsandpathogeniccauseofpulmonaryembolism,diagnosticproceduresandtreatmentasaresult,theevaluationofclinicaldiagnosisandtreatmentforthetreatmentofpractical.Results:twopatientswithorthopedicswerekilledbypulmonaryembolismbeforeoperation.Theremaining40patientsweretreatedwithanticoagulantandthrombolytictherapyafterpulmonaryembolism.Conclusion:traumaticorthopedicperioperativepulmonaryembolismseveresymptoms,comeonurgentandhighmortalityrate,clinicalphysiciansinthediagnosisandtreatmentmustbevigilant,timelydiagnosisandearlytreatment,toreducethemortalityofpatients.
[keywords]clinicaltreatment;Traumaorthopedics;Pulmonaryembolism:
肺栓塞(PulmonaryEmbolism，PE)的主要发病原因为患者肺动脉系统被各种栓子进行阻塞，多发病于采用手术治疗的多发骨折患者，发病率仅次于高血压与冠状动脉粥样硬化性心脏病，在心血管疾病中位居第三位[1]。并且骨科PE与内科PE完全不同，其症状严重、发病急以及致死率非常高，已然成为了国内外医院专家一个难以攻克的问题[2]。本文选取2016年3月至2018年3月收治的12例创伤骨科并在围手术期发生肺栓塞患者作为研究对象，分析患者的临床表现、体征、病情等特点，研究引发骨科PE的成病原因、高危因素以及诊治方法，以期将骨科PE的发病率控制至最低。
1资料与方法
1.1一般资料：选取42例在2016年3月至2018年3月期间本院收治的创伤骨科并在围手术期并发PE的患者，包括男性患者7例，女性患者5例，年龄为29-68岁，平均年龄为(54.3±6.8)岁。股骨干多发骨折患者3例，其中脊柱骨折脱位术后患者2例，全膝关节置换术患者4例，腰椎管突出及狭窄患者各1例，髋部骨折患者1例，下肢多发骨折患者1例。临床表现：12例患者初诊时均表现呼吸困难状况，其中咯血9例；胸痛8例；晕厥9例；呼吸加快10例；心悸、烦躁不安10例。心电图显示SIQⅢTⅢ、D--二聚体>500g／L者10例；胸前导联T波倒置10例。
1.2治疗方法：由于患者肺部的血管受到阻塞而引起了PE的发病，临床主要采用抗凝血、溶血栓等较为针对性的治疗措施，以此可以维持患者稳定的血流，避免患者引发心力衰竭以及休克等并发症。
1.3护理方法：对骨科PE患者要对其血氧饱和度、血压以及呼吸等进行密切观察，询问患者有无胸部疼痛、胸闷、咳嗽等症状发生并做详细记录。在对PE患者采用药物治疗时，必须掌握药物的副作用以及会产生哪种不良反应，例如患者采用溶栓类药物治疗时会出现出血的症状，采用抗凝药物治疗时会出现低血现的症状等。
为了减少患者的腹腔压力，应该嘱咐患者应保持卧床状态，也可以在床上进行一些下肢运动，促进预后恢复。
2结果
本组30例均病发迅猛，仅几分钟便有血流动力学紊乱症状。2例因术前出现致死性PE并且未能及时给予抗凝溶栓治疗，导致患者死亡；术后有10例患者出现PE症状，及时给予6例患者采用普通肝素以及尿激酶溶栓抗凝进行治疗；给予4例患者采用华法林抗凝以及低分子肝素进行治疗。通过积极治疗，10例患者均痊愈出院。
3讨论
3.1骨科围手术期PE的病理及临床特征：骨科围手术期PE与内科PE完全不同，其症状严重、发病急以及致死率非常高，骨科PE大多发病于下肢骨折、髓部损伤、脊髓以及骨盆等患者[3]。由于骨折患者由于病痛而减少了肢体活动，驱动静脉血流的能力也随之降低，血流轴向运动变缓，最终导致血液受阻。在受创以及术后，患者由于肌肉松弛、疼痛等因素影响了下肢的血流运动，导致血管壁受到损伤、从而使患者的血凝状态进一步升高，也很可能引发静脉近端DVT形成（如骼部、盆腔等处）所以对预防PE的发生就是对预防DVT的发生。
3.2骨科PE的诊治：诊断PE可依据肺血管造影、超声心动检测、肺扫描、凝血动能(APTT，FIB，PT)、D--二聚体、动脉血气分析、心电图、胸片或者临床症状等进行诊断。常先用肺扫描，若结果高达中度或更甚便为可疑者，再对筛选出来的可疑者进行造影来确诊。充分的经验表明，临床医师应该高度重视以下指标：①病患者有呼吸急促、憋气、胸痛、胸闷或者莫名的休克症状；②心电图显示：S（S波加深），Ⅰ（导联），QⅢ（导联异常Q波），TⅢ（T波倒置）；③D--二聚体>500g／L；④动脉血气分析：氧分压<60mmHg不升／持续下降；⑤肺扫描及超声心动检测：右室高负荷；⑥凝血功能有异，目前，急性PE主要治疗方案有：外科手术治疗、抗凝治疗、溶栓治疗以及介入治疗等，针对不同患者，采取不同治疗措施。对部分大块PE的患者应给予静脉点滴重组组纹型纤溶酶原激活剂（常用剂量：100mg）或者尿激酶（常用剂量：20000U/kg）等药物进行溶栓治疗，二者疗效无显著差异，但是重组组织型纤溶酶原激活剂要比尿激酶安全性更高一些。对患者采用溶栓治疗时最应注意的是并发几率高达5%-7%的出血症状，在溶栓治疗结束后若患者的凝血活酶时间过低时，可在数个小时后进行普通肝素进行凝血。
3.3骨科PE预防(1)基础预防：在入院早期就对患者进行相邻肢体等长收缩的方面指导，为了降低术后患者下肢肌群静脉的气滞瘀血，可进行CPM锻炼。患者切勿长期服用止血药物，避免体内血液高度凝稠。(2)药物预防：患者常有高脂血症、糖尿病、冠心病以及高血压等血液高度凝稠的并发病发生，而患者体内综合因子的活跃异常可提高栓子的形成速度[4]，我们建议使用低分子肝素进行药物预防。低分子肝素可以阻碍释放促凝血酶原激酶并激活抗凝血酶，其静脉血栓的预防效果较肝素好，减少并发创伤处血肿。(3)机械性预防：对于部分患者单纯为髓部、脊柱以及下肢骨折手术，可以对其采取机械性预防，可以有效的促使体内静脉回流。为能压迫至患者的足底与下肢部位的静脉，从而提高静脉血液回流速度，可以采用间断性下肢充气压力泵对气囊进行间断性的充气。和药物预防相比较，不需要实验室进行监测，也没有出血等症状并发。
据有关资料研究表明，在手术后的12小时至24小时采用低分子肝素容易导致腰麻或者手术后采用止痛泵的骨科患者出现椎管内血肿以及出血的状况发生，而且术后早期也是深静脉血栓形成的主要时间，所以对于腰麻或者手术后采用止痛泵的骨科患者来讲使用充气式气囊加压泵进行预防更为合适。
总之，应对骨折并发肺栓塞提高认识，高度重视早期诊治并且积极早期预防，以期达到减少发病率和病死率的目的。
参考文献
[1]中华医学会呼吸病学分会，肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，2016,24(5)：259-264.
[2]KassimRA,SalehKJ,BadraM,etal.Thromboemboliccomplicat.ionsaftertot-alhjparthroplasty[J].JSouthOrthopAssoc,2015,12:103-105.
[3]WolfLD,HozackWJ,RothmanRH.Pulmonaryembolismintotaljointarthrplas-y[J].Clin
Orthop,2014(288):219-233.
[4]HrishJ,LeeAY.Howwediagnoseandtreatdeepveinthrombosis[Jl.Blood,2016,99：
3102-3110.