易春霞（桂林市中医医院广西桂林541002）
【摘要】目的：分析我院2011—2012年门诊处方不合理用药情况，以促进临床合理用药。方法：随机抽查我院具有代表性的门诊处方，2011年16372张、2012年15984张，共计32356张，进行统计分析。结果：2011年不合理处方有1280张（占全年抽查处方数的7.81%），2012年不合理处方有564张（占全年抽查处方数的3.53%），2年比较有显著差异（P＜0.01）。结论：我院门诊用药基本合理，2012年门诊处方质量较2011年好，但仍存在一些问题，需要进一步改进和提高，以实现用药安全有效，经济合理。
【关键词】门诊处方不合理用药统计分析
【中图分类号】R952【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）05-0391-03
为加强我们三级甲等医院的处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，提高药师审方能力，保障患者用药安全、有效，减轻患者经济负担，更好地推进临床药学服务，现就我院门诊处方用药情况进行抽查分析。
1资料与方法
1.1一般资料
随机抽查我院具有代表性的门诊处方2011年16372张、2012年15984张，共计32356张，剔除麻醉药品处方和精神药品处方。
1.2方法
根据《处方管理办法》[1]、《临床用药须知》[2]、《抗菌药物临床应用指导原则》[3]、《新编药物学》[4]及参考药品说明书，按照《医院处方点评管理规范》的要求，采用统计学方法（P＜0.01或P＜0.05为差异有统计学意义），从中挑选出不合理用药处方进行归类、分析。
2结果
按照《医院处方点评管理规范》的要求，不合理处方分为不规范处方、用药不适宜处方、超常处方。这里我们主要探讨不规范处方和用药不适宜处方。在我院32356张门诊处方中，主要分为不规范处方、用药不适宜处方。其中2011年不规范处方924张,占全年抽查处方总数的5.64%，2012年不规范处方343张,占全年抽查处方总数的2.15%；详见表1。2011年不适宜处方356张,占全年抽查处方总数的2.17%，2012年不适宜处方221张,占全年抽查处方总数的1.38%；详见表2。合计，2011年不合理处方共1280张，占全年抽查处方总数的7.81%，2012年不合理处方共564张，占全年抽查处方总数的3.53%，2011年与2012年比较，不合理处方率有显著性差异（P＜0.01）；详见表3。
表1不规范处方统计分析
表2不适宜处方统计
表32011年与2012年不合理处方比较
3讨论
3.1不规范处方
由表1可见，2011年不规范处方924张,占全年抽查处方总数的5.64%，2012年不规范处方343张,占全年抽查处方总数的2.15%，经统计学分析，两者具有显著差异(p<0.01)；表明我院不规范处方率正在下降，2012年的处方比2011年的处方更加规范化。不规范处方主要表现在未使用药品通用名称（2011年231张,占全年抽查处方总数的1.41%，2012年87张,占全年抽查处方总数的0.54%）和用量用法不明确（2011年185张,占全年抽查处方总数的1.13%，2012年69张,占全年抽查处方总数的0.43%）等方面。
3.1.1婴幼儿处方未写明日、月龄
我院婴幼儿处方未写明日、月龄的处方为2011年46张,占全年抽查处方总数的0.28%，2012年13张,占全年抽查处方总数的0.08%。按《处方管理办法》规定，婴幼儿处方必须写日龄或月龄，必要时注明具体体重，以保证婴幼儿药物治疗的安全、有效性。未写会出现误用、多用、中毒或药源性事故，药房人员在处方调配时也很难履行合理用药、剂量计算方面的监督责任。
3.1.2临床诊断未写或不全
临床诊断是药师审核处方的最重要的依据，未写或不全会使药师无法审核处方用药的合理性。《处方管理办法》第五章第三十五条规定“药师应对处方用药适宜性及处方用药和临床诊断的相符性进行审核，对处方进行药学审核是药师的职责和应承担的法律责任。”我院临床诊断未写或不全的处方为2011年74张,占全年抽查处方总数的0.45%，2012年24张,占全年抽查处方总数的0.15%。
3.1.3未使用药品通用名称
《处方管理办法》规定，处方药名书写要统一使用药品通用名。我院是一所三级甲等中医医院，中药、西药的用药习惯有别，特别是中药的别名有很多，再加上有的医生没有足够重视药品的通用名，对通用名不熟或有的通用名太长而写商品名或习惯用名，如醋酸泼尼松片常写成强的松片、马来酸氯苯那敏片常写成扑尔敏片，枸杞子常写成枸杞或杞子、山药常写成淮山等，这样不符合《处方管理办法》的书写要求，容易引起重复使用含相同成分的药。这种不规范用药的现象在我院较为突出体现。
3.1.4用量用法不明确
我院不规范用药的另一个主要表现为用量用法不明确，如使用“遵医嘱”、“PRN”等含糊不清的字句，外用药品只写外用，不注明用药部位等；患者用药的依从性差，易导致患者用药错误、甚至治疗失败或产生药品不良反应。
3.1.5需延长用量未注明理由
我院医生对于慢性病延长用量时，在处方上签名后未注明理由，及对很多抗菌药物使用超三天未注明理由，按照《处方管理办法》规定，处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，对于某些慢性病、老年病等特殊情况，处方用量可适当延长，但医生应当注明理由。
3.1.6处方涂改后未签名或盖章
我院门诊患者较多，就诊时间有限，医生修改处方后有时忘记在修改处签名，或签名后未注明修改日期。一旦患者为过敏或特异体质者，用药后出现意想不到的后果，容易引起医疗纠纷。《处方管理办法》中关于处方书写规范化要求中规定，处方字迹清楚，不得涂改，如需修改应当在修改处签名并注明修改日期。
3.1.7未按规定开具抗菌药物
抗菌药物的合理使用必须严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，未按规定开具抗菌药物必定会造成抗菌药物的乱用和滥用，引起各种各样的不良反应，是对患者极为不负责任的一种表现。
3.1.8单张处方用药超5种
药物是一把双刃剑，在治疗疾病的同时也存在许多副作用，可引起各种不良反应，从而造成药源性损伤。合并应用药物的种类愈多，不良反应的发生率也愈高。按照《处方管理办法》，每张处方应少于5种药品。本次抽查中发现有2011年28张和2012年11张处方每张多于5种药品。
3.1.9大金额处方未签名
大金额处方的出现主要是在经济利益驱动下的联合用药，药品营销人员给医生提供销药提成，有的医生抵制不了金钱的诱惑，开处方时忘记做医生的职责，乱用药、使用高价药，为的是能获得更多的经济利益。大金额处方签名的目的主要是一来敲响医生的道德警钟，二来降低医院药占比三来解决人民群众“看病贵”的问题。本次抽查中我院发现有2011年64张和2012年27张大金额处方未签名。
3.2用药不适宜处方
由表2可见，2011年不适宜处方356张,占全年抽查处方总数的2.17%，2012年不适宜处方221张,占全年抽查处方总数的1.38%，经统计学分析，两者具有显著差异(p<0.01)；表明我院不适宜处方率正在下降，2012年的处方比2011年的处方更加规范化。不适宜处方主要表现在用法用量不适宜（2011年90张,占全年抽查处方总数的0.55%，2012年56张,占全年抽查处方总数的0.35%）和联合用药不适宜（2011年72张,占全年抽查处方总数的0.44%，2012年43张,占全年抽查处方总数的0.27%）等方面。其中“临床诊断与用药不符”和“剂型或给药途径不适宜”不适宜处方在2011年和2012年中比较，两者没有显著差异(p>0.05)；提示我院2011年和2012年的“临床诊断与用药不符”和“剂型或给药途径不适宜”问题处方还没有好转迹象，应值得大家引起重视。
3.2.1临床诊断与用药不符
我院出现临床诊断与用药不符的处方2011年54张,占全年抽查处方总数的0.33%，2012年39张,占全年抽查处方总数的0.24%。如诊断小儿手足口病，医师开方使用复方头孢克洛干混悬剂；又如诊断为高血压，处方开具辛伐他汀片。这种乱用或滥用药物会引起耐药或抗药的，也会引起药源性疾病，加重病患者负担。
3.2.2用法用量不适宜
药物的使用剂量与药物的作用强度之间有着密切关系，药物的使用剂量控制在安全有效的范围之内，是合理用药的基本前提。如青霉素钠盐属时间依赖型抗菌药物，一般每日药量分3-4次给予，有些医师图方便习惯一天用量一次性静脉滴注给予。每日1次的用法，达不到好的抗感染疗效，且易引起细菌耐药导致治疗失败。
3.2.3重复用药
我院一患者诊断为慢性胃炎，处方用药为香砂养胃片+香砂养胃丸联用。这两种药都属于中成药，大部分的成分一样因此药理作用类似。重复用药使不良反应的发生率也会相应增加。
3.2.4有配伍禁忌或不良相互作用
我院是中医医院，中药材使用量大，调配处方时遇到“十八反”、“十九畏”中的配伍禁忌，不得调配。医师因治疗必须用时，需签名并注明理由。西药如克林霉素针+依替米星针静脉滴注，克林霉素可增强依替米星（氨基糖苷类药物）的神经肌肉阻断作用，应避免联合应用。
3.2.5联合用药不适宜
联合用药可使药物作用相加、协同或拮抗。临床上为增加治疗效果往往多药联用，这就需要医生充分了解药物间的相互作用，尽量减少拮抗方面的联合用药，避免药品资源浪费。如我院一患者患支气管炎，处方为注射用克林霉素磷酸酯静脉滴注加罗红霉素胶囊口服。罗红霉素属大环内酯类抗菌药，与克林霉素抗菌机制相同，均作用于核糖体50S亚基，阻碍细菌蛋白质的合成。作用位点相同产生竞争性抑制，降低抗菌疗效。
3.2.6剂型或给药途径不适宜
我院一女性患者诊断为霉菌性阴道炎，处方选用制霉素片阴道上药，此为剂型或给药途径不适宜处方。制霉素片常用于口服，阴道用药常用栓剂或泡腾剂，口服药达不到阴道栓剂的效果。
4小结
从表3中可见，我院2011年不合理处方共1280张，占全年抽查处方总数的7.81%，2012年不合理处方共564张，占全年抽查处方总数的3.53%，2011年与2012年比较，不合理处方率有显著性差异（P＜0.01）；结果表明我院2012年比2011年更加合理地用药。其主要原因是我院出台了不少政策办法来鼓励提高处方的质量水平，我科负责组织对全院医生培训处方管理办法，发现不合格处方时，及时与医生电话联系，通知不合格处方的医生修改不合格处方，如已通知医生修改而未修改的处方交与医务科，由医务科对医生进行处罚；建立《处方点评制度和实施细则》，每月对门诊处方进行处方点评工作，从而减少了不合格处方。
医院应强化医生处方规范意识，加强管理力度。医师必须加强处方书写重要性的意识，严格按照《处方管理办法》要求规范化处方[5]，并努力学习药物知识，全面掌握药物治疗学、药物间的相互作用和不良反应，不断提高合理用药的水平。药剂科应配合医务科严格处方管理，积极开展临床药学工作，定期开展处方点评工作。通过搜集专业性杂志上临床不合理用药的典型案例，剖析其发生的根源和传递正确的用药信息，并以多种媒介向临床医师宣传合理用药的相关知识，协助临床合理、经济、适宜地使用药品[6]。合理用药是个系统工程，药师在处方审核和安全用药中发挥不可或缺的作用，药剂人员应充分发挥药学专业知识，从药动学、药物相互作用及药物的不良反应等方面与临床实践结合，不断提高审方能力，使药源性疾病降风险至最低[7]，要严格执行“四查十对”，认真审核处方，确保发出的药品准确无误，并给予患者详细的用药交代。只有两方面共同努力，才能使处方质量不断改善和提高，确保患者得到安全、有效、适当的治疗[8]。
参考文献
[1]卫生部.处方管理办法[S].卫医发[2007]53号.
[2]国家药典委员会.中华人民共和国药典•临床用药须知[S].北京：中国医药科技出版社，2011.
[3]卫生部,国家中医药管理局,总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号.
[4]陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].第16版.北京:人民卫生出版社,2007.
[5]陈文滨,丘文戈.随机抽查我院1000张中药处方质量调查与分析,中国医药导报,2010,7(1):158-160.
[6]仇宏,杨燕.我院2010～2011年门诊处方分析及用药点评,药学与临床研究,2012,20(3):252-254.
[7]于庆生,龚磊,张文志.我院4560张门诊处方分析与建议,中国药房,2011,22(41):3927-3928.
[8]穆晓攀,王乃栩,秦颖,等.我院2008-2010年门诊处方评价分析,药物流行病学杂志,2011,20(5):242-244.