急性结石性胆囊炎的外科诊治
孙大伟（黑龙江省明水县中医院黑龙江明水151700）
【中图分类号】R575.6+2【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2008)21-0053-02
【关键词】结石胆囊炎
急性胆囊炎是胆囊的一种细菌性或化学性炎症，如若治疗不当可导致严重的腹膜炎甚至死亡。95％的病人胆囊中存在结石，即结石性胆囊炎，其余5％的病人没有结石，即非结石性胆囊炎。
女性发病率较高，50岁以前男女发病率的比例为1∶3，50岁以上为1∶1.5。患有胆囊结石的病人中发生胆囊炎的几率各人统计不同。70%～80％有症状，另一部分终身无症状。但因胆道疾病入院的病人中有20％为急性胆囊炎患者，因急性胆囊炎而行胆囊切除术的比率正在上升，尤其是老年人。对于曾有腹痛症状的胆囊结石病人，应在炎症急性期非手术治愈后行择期性胆囊切除术，以降低再次发生急性胆囊炎的死亡率和并发症的发生。
1.病因和发病机制
急性结石性胆囊炎的一个常见的病因是胆囊管或胆囊颈的梗阻，而结石和局部粘膜的水肿都可引起梗阻。梗阻会导致胆囊扩张，浆膜下水肿，静脉、淋巴梗阻，细胞浸润和局部组织缺血。局部缺血可进一步发展为胆囊坏疽、穿孔，引发胆汁性腹膜炎，如网膜包裹则会形成胆囊周围脓肿。坏疽若穿人十二指肠或空回肠就会发生胆囊肠瘘。胆囊结石可排至小肠，大的结石就可引起远端回肠梗阻，即胆石性肠梗阻。细菌感染在胆囊炎发病中的作用占较大比例，胆汁或胆囊壁细菌培养的阳性率在50%～75％，但未经治疗的胆囊炎引发的并发症和死亡大都与败血症有关，且致病菌多为含结石胆囊内的常居菌。胆石对粘膜的破坏会使高浓度胆盐刺激胆囊壁组织。胆盐对细胞有毒性作用，由于胆盐具有去垢剂样的作用，因此可以溶解细胞膜中的脂质成分。这将导致细胞受损，坏死，最终引起胆囊穿孔。尽管结石是急性结石性胆囊炎发病的一个必要条件，但还有其他的因素参与，有许多证据说明，梗阻并不一定导致急性胆囊炎，结石引起胆囊积水时胆囊显著扩张，但并不发生急性炎症。动物实验中结扎胆囊管并不会发生急性胆囊炎，这说明一定还存在其他的发病因素，动物实验提示胰液、胃液的存在或胆囊内胆汁的浓聚是可能的因素。
2.病理急性炎症期的胆囊扩张，浆膜面肿胀，可有坏疽区域。胆囊壁水肿增厚。结石通常位于胆囊壶腹或胆囊颈，可有脓性胆汁或血性胆汁。常见粘膜有坏死脱落，镜下观更显著。24h内即可出现中性粒细胞浸润，并逐渐明显，在坏疽、穿孔和积脓时更为显著。胆囊积脓亦可以看作是一种腹腔内脓肿，也会引起败血症，此时一定存在着胆囊管梗阻。如果未能得到及时诊治，积脓会穿破腹壁。65％的急性胆囊炎病人有胆囊慢性炎症的表现。胆囊壁纤维化，慢性炎症细胞浸润，罗-阿窦道，粘膜变平，这说明患者有反复急性炎症发作史，其特征就是胆囊壁纤维化和慢性炎症细胞浸润。
3.临床表现
3.1腹痛突发右上腹部疼痛，呈钝痛或绞痛状提示病变在胆囊。也有20％～40%的病人没有任何不适。持续性胆囊区疼痛几乎存在于所有的病例。腹部疼痛常常出现于餐后，或结石嵌顿于胆囊壶腹、胆囊颈，胆囊发生强力收缩时。当急性炎症期的胆囊经历扩张、水肿、静脉、淋巴梗阻乃至缺血时，疼痛先因胆囊扩张引发，之后则由胆囊炎及浆膜面炎症引起。疼痛的部位可位于右上腹，上腹剑突下部或两者皆有，放射痛多位于右侧肩脚区，当炎症发展累及膈肌时，还可出现右肩区疼痛。疼痛的持续性和严重性可用于与胆绞痛鉴别，前者可持续数日，而后者很少会超过数小时。
3.2恶心，呕吐是常见的症状，占60％～70％的病例，这可能是一种机体对胆囊压力升高的反应，病人往往会有意引发呕吐，因为他们觉得这样会好受一些。
3.3体检急性胆囊炎是一种炎症，因此有80％的病人会出现发热，在老年人，免疫抑制的病人以及服用激素或非甾体类抗炎药的病人体温可以正常。最常见也是最可靠的体征是腹膜刺激征，即右上腹或上腹剑突下部的压痛、约一半的病人存在肌肉紧张、约1/4的病人有反跳痛。随病情发展以上腹膜炎体征出现率会升高。莫菲征如为阳性诊断即可成立。除非发生了弥漫性腹膜炎，一
般不会发生麻痹性肠梗阻，因此只有10％的病人肠鸣音消失。40％的病人可在胆囊区触及肿块，它可能是肿大的胆囊或网膜包裹。在病程后期，肿块则提示胆囊周围脓肿形成。
3.4黄疸10％的病人会出现黄疸，原因可能是胆汁成分通过受损的胆囊壁进人血循环，或炎症累及胆管括约肌，肌肉痉挛所致。黄疸提示可能合并胆总管结石。
4.治疗
4.1抗感染治疗胆囊内的常见细菌包括：埃西杆菌属、克雷伯杆菌、粪链球菌、韦氏梭菌、变形菌，肠菌属、厌氧链球菌。单种细菌存在率为40％，两种细菌存在率为30％，三种细菌存在率为20％，其余为4种以上细菌并存。因此应联合应用抗生素。持续至术后24h，若腹膜炎严重，可以持续至术后7d。应根据治疗
效果和细菌培养结果调整方案。
4.2手术①胆囊切除术：早期手术可以缩短住院日，以早期(72h以内)手术为宜。②经腹腔镜胆囊切除术(LC)：注意问题：首先应对胆囊进行减压，以便于操作，如能进行术中胆道造影可避免胆道损伤。腹腔镜手术困难者，为保安全应及时中转开腹，如出现止血困难，胆汁渗漏，胆囊周围脓肿形成。
虽然有人认为，急性胆囊炎时腹腔镜手术易造成胆道损伤，但并没有证据表明此时的中转开腹和并发症发生率增高。如病人全身情况较差，无法耐受全麻的病人，则应行胆囊造口术，通过减压可以使炎症消退，但这并不能确保不发生穿孔，因此必须对病人进行密切的观察。急性胆囊炎病人行胆囊切除术的病死率<0.2％，并发症发生率<5％，胆道损伤发生率约为0.4％。