邹春雨柳忠生王占军（内蒙古通辽市传染病医院内蒙古通辽028000）
【中图分类号】R575.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)32-0133-02
1999年12月至2008年12月，采用内镜下食管静脉套扎术（EVL）治疗肝硬化食管静脉出血患者323例，我们对其中资料完整的123例，将其影响因素进行回顾性系统分析研究。总结如下。
1临床资料
1.1病例来源123例EVB中，男89例，女34例，年龄25-66岁，平均47.7岁。根据临床表现，实验室检查、B超、胃镜等确诊为肝炎肝硬化，其中丙型肝炎肝硬化31例，其余为乙型肝炎肝硬化。全部病例均有不同程度的食管静脉曲张。EV程度分级按中华消化内镜学会通过的食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案〔1〕分为轻度（GⅠ）、中度（GⅡ）、重度（GⅢ）三级。其中重度111例，中度12例。均伴有红色怔，其中44例伴有胃底静脉曲张（gastricvarices,GV），急性出血或近期出血（2周内）64例，其余为既往出血者。肝功能Child-Pugh分级A级46例，B级41例，C级36例。
1.2术前准备与监护术前禁食6-12h，作好病人的思想工作，打消其恐惧心理，并检查血常规。术前、术中与结束时，测量血压、心率、呼吸。同时建立静脉通道，予以补液。
1.3方法采用富士能XX型胃镜和OlympusGUFXQ240型胃镜，WilsinCook六连环套扎器。患者先行常规胃镜检查，观察EV范围、程度及红色怔和活动性出血情况。根据内镜表现，选择需要套扎的部位。自齿状线开始行套扎治疗，每根曲张静脉相邻套扎距离约2cm，自下而上呈螺旋式套扎，避开糜烂、溃疡面。发现血栓者在其下方套扎。
1.4术后处理患者禁食24小时，之后根据情况改流食和半流食。术后部分病人使用抑酸剂和生长抑素等药物。同时严密观察病情，监测再次出血。术后14天复查胃镜。
1.5疗效判断近期再出血：指EVL术后14天内发生活动性出血。远期出血：指EVL术后随访期间3-24周：EV消失，由F2或F3变成F0。减轻：EV曲张程度减轻一度。无效：EV曲张程度没有变化。
1.6比较组服用普萘洛尔30-60mg/d,
2结果
2.1EVL疗效本组123例经过一次套扎治疗，EV消失者为31例（25.2%），近期再出血者13例（10.6%），EV减轻92例（74.8%），无效者为0。
2.2并发症套扎术后第5-10天，大出血者13例（10.6%），经三腔二囊管压破后8例出血停止，5例抢救无效死亡。
2.3随访定期随访复查。近期出血者13例，远期出血者9例，死于其他原因者15例。病死率为12.2%（15/123）。
3讨论
食管静脉曲张破裂出血是肝硬化患者的主要并发症和死亡原因，因此，如何把握时机，减轻或消除曲张的食管静脉是阻止大出血的最重要手段。目前，国内外学者对EVL的疗效进行了许多观察研究，但在操作手段方法、适应症、并发症、效价比等方面尚未达成共识，尤其是前瞻性、符合循证医学设计的临床研究很有必要。食管静脉套扎术是一种较简便、疗程短、并发症少的内镜介入治疗方法。本组资料表明，预防静脉曲张破裂出血有效率高达90%。
影响食管静脉曲张套扎疗效的相关因素：
（1）急诊出血时，由于视野不清，很难判断出血点，且患者生命体征不稳定故常影响套扎治疗效果。故EVL最好在出血暂时控制后进行为宜。
（2）伴有严重胃底静脉曲张者复发几率高，建议食管静脉曲张伴有胃底静脉曲张出血者，应先采用食管静脉硬化治疗。
（3）肝功能状态对EVL疗效影响：本组资料表明，肝功能分级为C级者EVB再发率高：凝血酶元活动度低于40%，血清总胆红素大于5mg/L，白蛋白低于30g/L的患者，食管静脉套扎具有一定的风险，尤其是套扎环脱落时引发的出血很难控制。
（4）食管静脉曲张直径大于8mm者，由于套扎环不能够全部将曲张的静脉进行套扎，没有全周结扎，仅在曲张的静脉上进行了部分套扎，就如同给曲张静脉人为开了一个窗，在套扎环脱落时诱发出血常是致命的。
（5）套扎手法直接影响疗效：对准靶静脉，吸引充分，尽量使透明帽内组织球饱满，避免无效吸引。但对于静脉曲张伴有严重黏膜糜烂，或伴有血泡者，如果在套扎时吸引过度，有时会造成严重黏膜破损，诱发大出血，直接影响疗效。
（6）套扎脱落期间的生活护理影响疗效：根据我们的经验，一般在套扎后5-10天之间大多数套扎环会脱落，在此期间，应嘱咐患者尽量进流食，避免咳嗽、便秘、活动等，有条件可以使用1-3天的生长抑素，或饭前增用吉胃了等胶质药物，以保护脱落部位的食管黏膜，避免发生脱落大出血。
总之，肝硬化食管静脉曲张出血患者采用套扎治疗是一种值得推广的有效疗法，但并非完全没有风险，作好疗效的预测分析，此项内镜介入疗法将能够挽救众多患者的生命。