黑龙江省第二医院
摘要：腹腔镜洁结肠切除术在临床上应用尚未普及，腹腔镜在肠道的手术应用晚于胆道手术，但腹腔镜在肠道的应用优点较为突出，有大量的研究显示，采取腹腔镜结肠切除术在治疗结肠癌和传统手术的生存率和复发率相似，但腹腔镜结肠切除术的切口小、住院周期短、美容效果好，值得在临床中推广。
关键词：腹腔镜结肠切除术；注意事项
1适应证和禁忌症
1.1适应症
①良性肿瘤：主要为巨大腺瘤及息肉病变不能使用肠镜行腔内套扎、烧灼等方法治疗者及平滑肌瘤、脂肪瘤等肠壁内病变者；②恶性肿瘤：未侵犯到周围组织及脏器的局限性肿瘤；早期恶性肿瘤及有远处转移的恶性肿瘤须行姑息性手术治疗者；③炎性疾病：反复发作且较为局限，而又久治不愈的结肠炎性疾病如溃疡性结肠炎、局限性结肠炎、炎性憩室、结肠结核等；④乙状结肠冗长，盲肠或乙状结肠慢性扭转等；⑤须单纯行结肠造瘘者如医源性结肠穿孔、晚期肠癌等。
1.2禁忌证
①有中、下腹部手术史，估计腹腔有广泛粘连者尽管不是手术的绝对禁忌证，但因手术难度增加，随之而出现的手术意外有可能增多，对这些病人最好采用开腹手术；②严重心、肺疾患病人不能接受气腹者。
2手术方法
2.1右半结肠切除
在脐上或下缘行10mm皮肤切口，植入穿刺套管作为腹腔的观察孔，主操作孔在左髂前上棘与脐连线的中点附近，为10mm的穿刺套管，在右下腹麦氏点附近或脐耻连线中点放置一5mm的穿刺套管作为第一辅助操作孔，穿刺孔的具体位置虽无固定模式，但在选择穿刺点时应以器械能顺利地到达预切除肠管的两端，并保持一定的操作距离为原则。植入腹腔镜后全面探查腹腔，确定病变部位、范围及估计手术的难易程度，用无损伤抓钳提起肠管，用超声刀或电凝剪切开肠系膜根部表面的腹膜，逐渐分离，在分离至对侧后穿过一胶带或绵绳将肠管结扎后作悬吊肠管用。先在肠系膜内侧分离、结扎回结肠动、静脉、右结肠动、静脉及中结肠动、静脉右支，可按其走向的大致解剖部位仔细进行分离。由于结扎了右半结肠的主要血管，因此，可用超声刀或高频电剪沿切除结肠范围的肠系膜根部切断肠系膜，小的分支血管一一予以烧断或钛夹结扎。由于侧腹膜此时未被分离，结肠移动度不大，这些操作在助手悬吊结肠的协助下较易完成。将肠系膜下至回肠末端，上至肝曲进行分离后，将升结肠拉向内侧暴露侧腹膜，将系膜连同腹膜后脂肪及其内的淋巴结一起分离，此时须注意不要损伤右输尿管。右半结肠及其系膜完全游离后将第二辅助操作孔的套管拔除并将其扩大至6cm左右，从切口处拉出肠管及其系膜，在直视下切去病变肠段，吻合肠管，由于切口较小，须防止在吻合时出现肠管扭曲。肠管吻合后将其放回腹腔，缝合切口，重新气腹，置入腹腔镜检查术野情况，观察吻合肠段的血运情况，术野有否活动性出血，冲洗吸净术野血液，侧腹膜不用缝合，放出腹内气体，拔去套管，缝合戳孔结束手术。
2.2乙状结肠切除
在脐上或下缘10mm切口，植入套管作腹腔镜出入的观察孔，右下腹锁骨中线上12mm戳孔为主操作孔，脐水平线上、主操作孔上方的右上腹或剑、脐连线下1/3处作一5mm的戳孔为辅助操作孔，左下腹作一10mm第二辅助操作孔，以方便助手作肠管的显露及悬吊用。植入腹腔镜全面探查腹腔，用抓钳提起肠管，在近肠管系膜处戳一小孔穿过一胶带将肠管结扎后由助手将胶带提住作悬吊肠管用。分离平面下至直肠上段，上至降结肠中段或脾曲位置。完成乙状结肠系膜内侧面的分离后将肠管牵向内侧暴露侧腹膜并予以游离，左输尿管可能与结肠系膜粘连而被提起，注意切勿损伤。待将肠系膜及其上的脂肪淋巴组织一并分离后，游离乙状结肠的操作即已完成。用切割吻合器1～2枚于直肠上段横断肠管，扩大第二辅助操作孔至5～6cm左右，用塑料套保护好切口后将乙状结肠末段从切口处拖出，腹腔外切除病变肠段，此时须注意已游离好的近端降结肠是否有足够的长度与直肠上段进行吻合，必要时可通过扩大的切口，适当分离降结肠系膜，使其有足够的长度在无张力情况下与直肠上段吻合。近端结肠末段开口植入吻合器底座后行荷包缝合将其固定，将肠管放回腹腔，缝合切口重新气腹。腹腔镜下用抓持钳将吻合器钉座与从肛门植入的吻合器顶端套接，此时注意不要扭曲肠管。收紧吻合器后击发完成端端吻合。吸净术野血液，冲洗腹腔，侧腹膜不用缝合，放出CO2气体，拔去腹壁套管后缝合戳孔，结束手术。
2.3腹腔镜直肠肛管癌切除术
在脐下缘10mm切口，植入穿刺套管作腹腔镜出入孔，麦氏点偏内侧处作一12mm戳孔植入穿刺器作主操作孔，右中腹约脐平线上腹直肌外缘5mm为辅助操作孔，左下腹拟作结肠造瘘部位置10mm套管。调整手术台头低足高约20°，术者位于患者右侧，植入腹腔镜探查腹腔，决定可以行腹腔镜直肠癌切除手术后用抓钳提起乙状结肠下段，在其近肠管系膜无血管处戳一孔，穿一胶带结扎肠管后由助手将肠管提起。在肠系膜内侧寻找并结扎肠系膜下动、静脉及其分支，乙状结肠动、静脉和直肠上动、静脉，超声刀或高频电凝剪刀分离乙状结肠及直肠两侧系膜，在膀胱直肠窝或子宫直肠窝的腹膜反折处会合。在游离两侧直肠韧带时注意其内的血管，在出血时可用钛夹予以钳闭。手术操作的几点说明：①腹腔镜组游离的肠段为正常肠管，用作人工肛的肠段距肿瘤较远，因此，为缩短手术时间，可游离一段乙状结肠后用切割吻合器离断肠管，从左下腹壁人造肛口处拖出，在腹壁外继续分离乙状结肠系膜，这对一些肠系膜较肥厚或系膜短缩的患者较为有利；②分离直肠上、中段时，应小心贴近直肠周围进行分离。离断直肠侧韧带前最好先用钛夹钳夹后再切断，游离直肠前壁时，男性病人应注意辩认精囊和前列腺。
腹腔镜手术为结肠手术患者提供了一种微创、康复快，美容效果好的方法，同时疗效和传统手术相似，但要严格把握手术适应症和禁忌症，逐渐总结经验，在临床上推广应用。
参考文献：
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