孙家春醚崇达（贵州六盘水市人民医院消化内科553001）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）3-0245-03
【关键词】肝硬化出血护理查房
【概述】肝硬化是一种常见的慢性进行性疾病，是由一种或多种病因引起的弥漫性肝损害。其病理基础是肝细胞变性坏死、再生结节形成、结缔组织增生及纤维隔形成，导致肝小叶破坏和假小叶形成。肝脏逐渐变形、变硬。上述病理变化造成肝内血管扭曲、受压、闭塞而致血管床缩小，肝内门静脉、肝静脉、和肝动脉小分支之间发生异常吻合而形成短路，导致肝内血循环紊乱。这些严重的肝内血循环障碍，是形成门静脉高压的病理基础，促使肝细胞营养障碍加重，促使肝硬化加剧。临床可有多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期可出现多种并发症。上消化道出血为本病最常见的并发症，可突然发生且为大量呕血和黑便。肝硬化病情发展比较缓慢，可潜伏3～5年或更长。发病高峰年龄在35～48岁，男女比例为（3.6～8）：1。占内科总住院人数的4.3%～14.2%。是我国常见疾病和主要死亡原因之一。因此，做好此类病人的护理对促进其康复和延长寿命具有重要意义。
【护理评估】
1.病史患者，男，51岁。因腹胀、右腹部疼痛半年，黑便3天，呕血2小时入院。时间患者半年前出现腹胀，以饭后为著。因劳累后出现右腹部疼痛，为阵发性疼痛，无放射性。伴乏力，食欲下降，厌油腻，腹泻，大便稀，色黄，每日3～5次。曾多次来我院就诊，诊断为“乙肝后肝硬化”，给予保肝，利尿等药物治疗，疗效尚可。10天前，患者曾呕吐一次，呕吐物为咖啡色液体，量约100ml。近3天出现大便发黑，2小时前又呕吐一次，为暗红色液体，量约1200ml，伴头昏、心慌、出冷汗。门诊以“肝硬化并消化道出现”收入我科病房。患者自发病以来尿少，睡眠尚可。患者无不良嗜好，平常生活能全部自理。既往有贫血病史20年，由于反复呕血、黑便，患者有明显的焦虑心理。
2.查体T36°C，P92次/分，R23次/分，BP92/54mmHg。中年男性，神志清、精神差，重度贫血貌，全身皮肤粘膜苍白，无黄染、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，心率92次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，右腹部压痛明显，无反跳痛。肝肋下未触及肿大，脾肋下3cm，质韧，无触痛。腹部移动性浊音（+）。肠鸣音活跃。双下肢轻度水肿。
3.实验室及辅助检查血RT：WBC2.228×109/L，RBC2.00×1012/L，HGB45g/L，PLT45×109/L。乙肝指标：HBsAg(+),抗HBc（+）。大便OB：（++）。彩超示：慢性肝病、脾大、腹水。上消化道钡餐透视示：食道静脉曲张Ⅱ度。
【护理诊断】
1.组织灌注量改变与出血导致血容量减少有关。
2.心输出量减少与出血导致循环血容量减少有关。
3.焦虑与下列因素有关：①反复呕血、黑便，生命和健康受到威胁；②担心疾病预后；③经济上的负担。
4.营养失调低于机体需要量，与下列因素有关：①肝功能减退、门静脉高压引起的食欲减退；②胃肠道消化和吸收功能障碍。
5.体液过多与肝功能减退、门静脉高压引起的水钠储流有关。
6.活动无耐力与下列因素有关：①肝功能减退；②贫血。
7.舒适的改变（腹痛）与肠道炎症刺激肠黏膜有关。
8.相关知识缺乏与信息来源受限有关。
9.有感染的危险与机体抵抗力低下有关。
10.潜在并发症肝性脑病、水电解质紊乱。
【重点护理诊断及护理计划与措施】
(一）组织管流量改变
1、定义个体处于因毛细血管的血流量减少，而导致组织细胞的含氧量和营养降低的状态。
2、诊断依据①呕血一次，黑便3天；②血压92/54mmHg。
3、原因和促发因素①在肝硬化的基础上，门静脉压力增高，来自消化器官和脾脏的回心血液经肝脏受阻，迫使门静脉系统许多部位与循环之间建立侧支循环，如食道胃底静脉曲张，常因食道炎、粗糙坚硬食物机械损伤和腹内压突然增高而致曲张静脉破裂大出血；②由于门静脉高压，消化道血液回流受阻易使消化道粘膜淤血，糜烂、出血；③过度疲劳。
4、护理目标①病人出现在两小时内得到有效控制；②病人的有效血容量在1小时内得到改善，3小时内补足；③病人在住院期间不再发生消化道出血。
5、护理措施
⑴卧床休息：及时清除口腔内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅，呕血时头偏向一侧避免误吸导致窒息。
⑵吸氧；2～4L/min，增加机体氧气供应，减轻心脏负担，改善机体缺氧症状，
⑶治疗和护理：迅速建立静脉通道，配合医生迅速、准确的实施各种治疗及用药等抢救措施。及时准确的补充血容量，立即配血。在输血之前先输糖盐、林格液等补充血容量，再遵医嘱给予悬浮红2U，血浆200ml，白蛋白10g静滴。输液开始宜快，但要避免因快速补液引起急性肺水肿。输血宜用新鲜血，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病。同时备好急救药品和物品。
⑷止血：①遵医嘱应用止血药（氨甲环酸0.4、止血敏3g卡络黄钠80mg入液静滴。②生长抑素3mg可收缩内脏血管，从而减少门静脉血流，降低门静脉及侧支循环的压力，以控制食管胃底静脉的出血。奥曲肽0.1mg皮下注射。③肾上腺素8mg、凝血酶1000U加入100ml生理盐水，分3次口服，2小时内服完。④以上措施无效时，可插三腔二囊管压迫止血。
⑸密切观察病情变化：每2小时监测血压、脉搏直至平稳，观察并记录呕吐物、大便、小便量及颜色，应保持每小时尿量>30ml.
⑹心理护理：关心安慰患者，说明安静休息有利止血。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻患者的紧张情绪。
⑺饮食护理：急性出血期应禁食，出血停止后逐渐改为流质、半流质、软食。饮食应以高蛋白、高热量、高维生素、易消化为宜。限制钠盐摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物。
⑻三腔管的护理：每4小时侧三腔管气囊的压力，出血停止后，放出气囊内气体，继续观察24小时，未再出血可以拔管。拔管前口服液体石蜡20～30ml，润滑粘膜和管，抽尽囊内气体，以缓慢轻巧的动作拔管。气囊压迫一般3～4天，继续出血者可适当延长。
(二）体液过多
1、定义个体处于体液滞留和水肿状态。
2、诊断依据①双下肢水肿，腹部查体移动性浊音（+）；②腹部彩超示：腹水。
3、原因及促发因素①门静脉压力增高，组织液回流减少而漏人腹腔；②低蛋白血症：血管胶体渗透压降低及血管内液外渗。
4、护理目标①病人能叙述水肿和腹胀的主要原因；②水肿在1周内减轻，2周内消失。
5、护理措施
⑴卧床休息：嘱病人尽量平卧位，以增加肝、肾血流量。大量腹水者可取半卧位，以使膈肌下降，有利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸，抬高下肢，减轻水肿。
⑵皮肤护理：每日用温水擦浴，减轻瘙痒和继发皮肤感染。床铺平整、清洁、干燥，定时更换体位，防止发生压疮和感染。
⑶饮食护理：限制钠水摄入，给予低盐饮食，盐的摄入量每日<2g。水的摄入量为前一天的出量加700ml。蛋白质是肝细胞修复和维持血浆蛋白正常水平的重要物质基础，应保证其足够摄入量。血氨升高时应限制或禁食蛋白质。
⑷利尿剂的应用：遵医嘱给予安体舒通40mg、速尿20mgBid口服，并观察疗效及副作用，如水肿有无消退，有无恶心、呕吐、腹胀、纳差等。
⑸观察腹水和下肢水肿有无消退，准确记录出入量，测腹围、体重，并教会病人记录方法。及时发现并纠正电解质、酸碱平衡紊乱，防止肝性脑病、肝肾综合症的发生。
⑹提高血浆胶体渗透压：遵医嘱给予白蛋白10g静滴，输注完毕后给予速尿20mg静推，排出多余的水分，避免血容量在短时间内大量增加导致门静脉压力增高引起再次出血。
(三）潜在并发症——肝性脑病
护理措施如下：
⑴饮食护理：禁食动物蛋白，以碳水化合物为主要食物。昏迷时鼻饲或静脉推注葡萄糖，保证足够的热量。病人病情好转或清醒后可逐步增加蛋白质饮食，每天20g，以后每隔3～5天增加10g，短期内每天不能超过40～50g,以植物蛋白为好。
⑵避免其他诱发因素：协助医生迅速去除诱因，防止病情加重。①禁用镇静安眠药，若病人烦躁不安，可用安定、扑尔敏，用量为常人的1/3～1/2。②保持大便通畅，可用弱酸性溶液灌肠。③防止应用大剂量利尿剂和快速放腹水。④防止感染。⑤积极控制上消化道出血。
⑶意识混乱的护理：对有意识混乱的病人要尊重、体谅病人和家属。对其意识混乱、行为异常表示理解。
⑷昏迷病人的护理：①仰卧，头偏向一侧。②吸氧，保持呼吸道通畅。深昏迷病人作气管切开，保证氧气的供给。③做好口腔护理，及时清除口鼻分泌物和呼吸道异物。④皮肤护理：定时翻身，按摩受压皮肤，保持床铺平整、清洁、干燥。
⑸降氨：遵医嘱给予降氨药物，如谷氨酸钠80ml入液点滴。
⑹调节氨基酸平衡：支链氨基酸250ml静滴。
【重要内容评述】
1、肝硬化是一种慢性进行性肝病，其主要诊断依据有：①有病理性肝炎，长期酗酒或循环障碍病史。②有肝功能减退或门静脉高压的临床表现。③辅助检查和肝功能试验呈阳性改变。④肝脏质地坚硬或肝活组织检查示病理组织学上有假小叶形成。
2、肝硬化病理分期及预后：按结节形态分为：①小结节性肝硬化。结节直径在0.3～0.5cm，最大不超过1cm，大小相仿。②大结节性肝硬化：结节粗大不均，直径在1～3cm，最大可达3～5cm。③大小结节混合性肝硬化：肝内同时存在大结节和小结节两种病理形态。④再生结节不明显性肝硬化：纤维隔显著，肝小叶并不完全被分隔。结节再生不显著。在四种类型的肝硬化患者中，小结节性肝硬化和再生结节不明显性肝硬化预后良好，大小结节混合性肝硬化次之，大结节性肝硬化预后最差。
3、肝硬化出现并发症，如上消化道出现、肝性脑病、肝肾综合症、感染、水电解质紊乱等。其中以上消化道出血最常见。上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血，出血量在短时间内超过1000ml或超过循环血量的20%。称为上消化道大出血。出血原因主要有：①食管胃底静脉曲张破裂出血。②绝大多数肝硬化病人合并门静脉高压性胃黏膜溃疡、糜烂、出血。③肝细胞功能减退所致凝血功能障碍。④脾功能亢进破坏血小板，致外周血中血小板数目减少。
【护理评价】
患者经过治疗护理措施，已解决的护理问题有：①组织灌注量改变；②心输出量减少；③焦虑；④体液过多；⑤舒适的改变；⑥知识的缺乏。病人没有发生感染、肝性脑病和水电解质紊乱。护理目标部分实现的有：①营养失调，病人能正常进食，在腹水消退的前提下，体重有所增加。②活动无耐力，病人生活能全部自理，并能从事轻体力活动。
【出院指导】
1.休息以休息为主，适当安排轻体力劳动，以不感劳累疲乏为宜。保持心情舒畅，避免情绪激动、大怒。
2.饮食给予高蛋白、高维生素、高热量、低盐、低脂易消化的饮食。有肝性脑病前驱表现时，减少动物蛋白的摄入，保持大便通畅，避免便秘。
3.注意个人卫生、预防感染。
4.用药指导遵医嘱按时服药，避免服用对肝脏有损害的药物，如需加药应在医生的指导下服用，以免加重肝脏负担。长期服用利尿剂引起电解质紊乱，患者可出现软弱无力、心悸、腹胀等症状，提示低钾、低钠血症，应及时就医。
5.学会自我观察病情如大便颜色、有无发热、腹胀、尿少，性格行为改变等表现，发现异常及时就医。
6.定期复查每月复查肝功能、血RT，3个月复查肝脏B超、AFP，发现异常，随时住院治疗。
参考文献
[1]王吉耀.现代肝病治疗学[M].上海:上海医科大学出版社,1999.
[2]唐丕斌.实用消化疾病诊断学[M].北京：中国医药科技出版社，2008.8.