重庆医科大学附属第一医院胃肠外科重庆400016
[摘要]直肠癌手术的质量不仅反映在根治性肿瘤学上,而且反映在术后并发症、器官功能和患者的生活质量上。直肠低位前切除综合征是我国直肠癌根治术术后常见的并发症，本文综述了直肠低位前切除综合征的发生机制以及结肠贮袋的建立，旨在减少直肠低位前切除综合征的发生率，改善患者术后的生活质量。
[关键词]直肠低位前切除综合征结肠J型贮袋应用价值
课题：腹腔镜辅助与开腹结直肠癌根治术治疗局限性进展期结直肠癌的前瞻性随机对照研究卫生部医药卫生科技发展研究中心课题号是W2013R29
结直肠癌是威胁人类健康的主要疾病之一。中国的每年新发结直肠癌37.6万例,在所有癌症中排名第四。直肠癌占60%左右,我国直肠癌以中低位直肠癌为主,约占全部直肠癌的70%-80%[1]。根治性切除仍是直肠癌最重要的治疗方法。然而,直肠癌低位前切除术后,25%-90%的患者会出现不同程度的肠功能障碍,如急促排便、频繁排便、排空障碍和大便失禁,一系列症状称为低位前切除术综合征（LARS，LowAnteriorResectionSyndrome）[2],严重者可能出现肠功能障碍,影响手术后患者的生活质量。虽然多数学者认为,中低位直肠癌保肛术后产生的低位前切除术综合征多数可在1-2年左右恢复,但部分患者术后长期存在,甚至部分患者主动要求行永久性造口术[3]。低位前切除术综合征可能随着时间而减少,但低位前切除术综合征通常是永久性的结果,而不是术后短暂的压力变化。
随着手术方式以及手术器械的进步减少了永久性造口率方面,一方面手术技术的提高和吻合器械的应用,直肠癌手术切除率、肛门保存率都有了很大提高;另一方面,出现了奥沙利铂、安维汀等治疗药物以及放射治疗技术的进步,使直肠癌的远期疗效也得到了改善[4]。因此,提高直肠癌术后患者的生活质量已成为我们要关注的重心。
LARS的产生机制以及现状
关于LARS发生的机制目前临床上尚无明确的理论及指南,通过大量的文献报道以及相关临床研究,目前关于LARS机制主要包括以下几个方面:新建直肠的容量以及顺应性变化、吻合口位置的高低、吻合口周围炎症水肿、肛管括约肌及相关支配神经的损伤、术前本身存在肠道功能紊乱、术前放疗的影响等。根据对LARS发生的机制的大量临床研究显示,新建直肠的容量以及顺应性变化、吻合口位置的高低是其中最重要的影响因素,且可以通过改变肠道重建方式取得短期显著的疗效[5]。然而其他相关因素只能通过相应的对症处理得到临时的缓解,并不能明显改善患者术后生活质量。
因此,我们首先阐明低位直肠癌保肛手术后LARS的发生与多种因素有关,主要原因是新直肠的容积和顺应性以及吻合口至肛缘的距离。一方面,通过构建结肠贮袋,可以增加新直肠的容积,最大程度地恢复原有的解剖结构[6]。另一方面,可以使用结肠贮袋的动态生理变化提高直肠癌术后患者的顺应性。因此,一些动态的生理变化,如逆行结肠蠕动在结肠贮袋中发挥了重要作用,改善术后肛门功能,可以明显减少LARS的发生率[7]。
既往直肠癌的手术原则是：直肠低位前切除术适用于腹膜返折以上的直肠癌，而腹会阴联合直肠癌根治术适用于腹膜返折以下的直肠癌[8]。现在由于保肛技术以及吻合器技术的成熟，可以做到超低位保肛,但吻合口位置位于齿状线附近，在术后的一段时期内病人出现大便次数增多，排便控制功能较差。
以往受限于手术器械以及手术技术,同时建立结肠贮袋过程中往往需要游离结肠脾曲已获得足够的肠管长度,导致结肠贮袋在建立过程中需要花费大量时间,同时成功率低,但随着手术器械以及手术技术的进步,上述情况已经不再是制约结肠贮袋建立的影响因素[9]。
随着社会的进步,经济的发展,目前人民的生活水平得到大大的提高,导致目前的饮食及生活情况与过往存在明显差异,临床在手术治疗直肠癌过程中发现现在结直肠肠管的直径较以往有一定的缩小,以往手术中使用的吻合器大多直径为32及33mm,而现在手术中使用的多为直径28mm以及29mm的吻合器。故而低位直肠癌根治术术后新建直肠的容量较以往进一步降低，也提高了低位前切除术综合征发生率。
结肠贮袋的适应症及大小选择
LARS的发生与多种因素有关,尤其是吻合口至肛缘的距离和术后“新直肠”的容积:吻合部位越低,直肠受损越明显，大便越频繁[10]。控制排便能力越差；“新直肠”容积越小,排便急迫性越明显,最大耐受功能越差。一般认为,如果距肛缘小于6cm或残余直肠小于4cm,则应考虑建立结肠J型贮袋[11]。在高位直肠癌根治术中,直肠控制功能与正常直肠几乎相同,因此不需要建立结肠J型贮袋。然而,当肿瘤浸润骨盆腔并侵犯肛门括约肌时,远处转移的预期存活时间较短,且术前腔内超声及肛门测压显示肛门括约肌损伤是构造的相对禁忌症[12]。
通过临床实践总结,使用5cm的结肠J型贮袋,效果优于10cm。许多学者报道,5~6cm的小型结肠贮袋有很好的效果[16]。张可良等人以及徐永强、Hida和HO也证实小型结肠贮袋组的排便能力比非袋组更早地得到改善[13]。它不仅达到根治性手术的目的,而且还建立了一种新的直肠,以恢复直肠排便功能,减少了由于超低吻合可能导致的低位前切除综合征，它不仅不增加手术并发症,而且显著提高了患者术后的生活质量。直肠癌的现代外科治疗不仅需要根治性切除,而且要尽可能保留肛门功能,从而提高术后患者的生活质量。如果括约肌张力正常且技术允许,应建立结肠贮袋。
结肠J型贮袋并发症
（一）排空障碍的特点是术后排便困难,需要栓剂或灌肠缓解排便困难，根据大量文献显示结肠J型贮袋术后便秘的发生率明显增加[14]。原因尚不清楚。研究发现,结肠贮袋的大小影响排便功能，它主要发生在大型的结肠贮袋患者中,但在5~6cm的小型结肠贮袋里。其发生率与直接吻合组并无明显差异。
（二）吻合口漏的研究表明,结肠J型贮袋术后吻合口漏的发生率低于低位直接吻合组[15]。低位前切除术中直接吻合术后吻合口漏发生率为5%-15%,而结肠J贮袋术后吻合口漏发生率低于5%。其原因在于:(1)直肠吻合口断端与袋顶部微循环较佳;(2)端侧吻合口漏率低于端端吻合口漏率;(3)结肠成形术能较好地填充盆腔,减少死腔,减少并发症。盆腔积液,避免盆腔感染的发生,减少术后吻合口瘘。
结肠J型贮袋注意事项
结肠J型贮袋选择时需注意:结肠J型贮袋建立失败的发生率约为26%[20]。失败的原因包括骨盆狭窄、肛门括约肌肥大、游离结肠长度不足以是贮袋顶端到达远端直肠肛门区域，若强制性吻合,可能导致吻合口张力过大;同时若行结肠贮袋的肠段有多发憩室,可能导致吻合口瘘;术中若出现骶前出血,肿瘤阴道浸润，需扩大手术范围,应尽可能缩短手术时间[16]。因此,如果我们在手术中发现这些情况,我们应该考虑放弃结肠贮袋的构建。
结论
直肠癌手术的质量不仅反映在根治性肿瘤学上,而且反映在术后并发症、器官功能和患者的生活质量上。LARS对直肠癌术后患者的生活质量有显著的负面影响,应引起外科医生的高度重视。规范合理的手术和辅助治疗,尽可能保护自主神经系统可能有助于减少LARS的发生率。研究表明，结肠J型贮袋术仅在术后6个月-1年内改善低位直肠癌保肛术后肛门直肠功能，而1年后较直吻手术无明显优势。但考虑中国国情，接近60%的直肠癌患者处于中晚期，且根据2008年世界卫生组织（Worldhealthorganization,WHO）公布的数据显示，我国结直肠癌患者五年生存率仅为32%[17]，目前我国直肠癌患者总体生存时间较短，且结肠J型贮袋在低位直肠癌保肛术中的近期应用效果明确，也是值得应用。
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