王勇（辽宁省新民市妇婴医院辽宁新民110300）
【摘要】目的讨论基层医院拔T管致胆汁性腹膜炎的预防及治疗情况。方法回顾性分析拔T管致胆汁性腹膜炎20例患者的资料。结果20例患者经积极正确处理均痊愈。结论拔T管致腹膜炎应从术前检查，术中操作等方面积极预防，一旦发生应积极正确处理，基层医院应以手术引流为主。
【关键词】T型管胆汁性腹膜炎胆漏手术
【中图分类号】R97.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）01-0166-02
胆总管探查是胆道外科常见的一种术式，T管的适时放置挽救了许多生命垂危的患者，为其解决了许多痛苦，但术后拔出T管致胆汁性腹膜炎却时有发生，给患者造成了巨大的痛苦，甚至危及生命。本文总结了我市1995-2006年拔T管致胆汁性腹膜炎20例，现分析报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组胆汁性腹膜炎20例中男性11例,女性9例；其中年龄胆总管探查是胆道外科常见的一种术式，T管的适时放置挽救了许多生命垂危的患者，为其解决了许多痛苦，但术后拔出T管致胆汁性腹膜炎却时有发生，给患者造成了巨大的痛苦，甚至危及生命。本文总结了我市1995-2006年拔T管致胆汁性腹膜炎20例，现分析报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组胆汁性腹膜炎20例中男性11例,女性9例；其中年龄最大76岁，年龄最小25岁；胆总管结石10例，胆总管结石伴胆管炎5例，化脓性胆管炎5例；择期手术10例，急诊手术10例；其中有合并肝硬化9例，合并有糖尿病6例，过去有哮喘病史或其它疾病而应用肾上腺皮质激素治疗者3例，无任何合并症存在且无激素应用者2例。
1.2拔T管的情况本组20例拔管前15例作T管造影，均显示肝内外胆管通畅，无梗阻存在，造影后T管开放1-2d，无任何症状后夹闭T管3-5d，无腹痛、寒战、发热及黄疸发生，顺利地拔除T管，拔除时间为19-28d，另外有4例拔管前未作T管造影，自行夹管3-7d后无不适而自行拔除，拔管时间在术后20-30d，另有一例手术后20dT管自行脱落。
1.3原手术情况20例中行胆总管探查时因解剖不清，胆总管炎症而过分游离，解剖胆总管者5例，术中因担心胆总管切开后漏胆而缝合过密者2例，另外有一例疑为术中缝合胆总管时误缝T管，还有2例过去曾有腹部手术史而致大网膜与腹腔广泛粘连，余10例无特殊情况。
1.4拔T管后临床表现多数病人于拔T管后半小时内出现右上腹乃至全腹疼痛，疼痛较剧烈且呈持续性进行性加重，常伴有恶心、呕吐症状，个别严重者有发热、黄疸、出冷汗甚至休克，腹膜穿刺或后穹隆穿刺抽出黄色胆汁样液体或B超检查有盆腔积液，血常规化验白细胞计数及中性粒细胞计数明显升高。
1.5治疗情况本组20例中18例行手术治疗，术中均从窦道残端置入引流管并将引流管与窦道牢靠固定，将大网膜人为包裹，缠绕于引流管周围并与引流管引出部位之腹膜固定以便形成牢靠的窦道。另2例因腹痛症状轻，仅局限于右上腹，无寒战、发热及黄疸，故从腹壁窦道置入粗细适合的尿管并固定来引流胆汁。本组20例均顺利治愈。手术治疗者放置引流管3个月拔除，未手术2例引流手术2周后拔除引流管而治愈。
2讨论
2.1拔T管的时间T管放置的时间依具体情况而定，一般病人于手术后12-14d，经造影无残留结石及夹管3-5d后无症状者即可拔除，但一般不宜在12d以前拔除。对于化脓性胆管炎及胆总管呈明显扩张者。引流时间一般较长，可达2-3月之久。对于化脓性胆管炎及合并胆管炎者，T管放置时间宜足够长，以3个月左右为宜。
2.2拔T管的指征对于胆道引流术后T管放置2周以上者常规拔T管的指征是：（1）体温恢复正常；（2）自觉症状消失；（3）黄疸消退；（4）相对的实验检查正常；（5）胆汁细菌培养阴性；（6）T管胆道造影无异物残余结石及胆道狭窄；（7）试验性夹管3d无不良反应。
2.3拔T管后发生胆汁性腹膜炎的原因（1）有明确合并症者，此类病人因低蛋白抵抗力差及组织愈合能力差而导致窦道不易形成或形成不全，不牢靠致拔管后胆漏。（2）术中肝十二指肠韧带炎症明显，解剖不清致过分游离胆总管或组织炎症明显而担心胆漏致胆总管切口缝合过密，因而导致胆总管局部缺血、坏死而形成胆漏。另外手术中误将胆总管与T管缝合在一起致拔管时牵拉、撕裂而发生胆漏。（3）既往有手术史而导致大网膜缺如或与其他组织广泛粘连，因而T管周围及T管与腹壁间不易形成窦道或形成窦道不完全，从而发生胆漏。（4）高龄及身体情况差的患者，以及术中T管粗细选择欠合适，T管修理欠合理者，也易发生胆漏。
2.4拔管后胆漏的诊断和治疗拔管后胆漏多立即出现腹痛、呈持续性进行性加重，同时可伴有消化道症状，黄疸、寒战、发热等。查体可有弥漫性或局限性腹膜炎，腹穿或后穹隆穿刺抽出胆汁样液体，B超见腹腔积液，故胆汁性腹膜炎诊断并不难，重要的是及时正确处理。我们认为基层医院应以手术为主，手术以简单有效为原则。
2.5拔T管致胆漏的预防综合文献我们的体会是；1充分的术前检查，及时了解病人的全身状况及是否有合并症存在，术前应该加强合并症的治疗，同时延长拔管的时间，T管放置时间以3个月为宜；2术中胆总管解剖时，不宜过分游离，缝合亦不能过密，还要避免将T管与胆总管缝于一起，选择粗细适当的T管，3特殊病人拔管前应做造影。
3结论
综上所述，我们认为拔T管致胆汁性腹膜炎应重在预防，包括充分的术前检查，治疗并发症，适当延长拔管时间，术中正确技术操作及合理选用引流管，拔管前充分的检查为重要预防措施。同时拔管后一旦发生胆漏应正确处理，基层医院仍应以手术治疗为主。