论文摘要
背景和目的创伤后应激障碍所致精神损伤程度的鉴定,一直是法医精神病学鉴定工作中的难点之一,这是因为鉴定结论带有较多主观性,检查指标既不稳定,也不能准确反映损伤的实际程度。动物研究表明,应激可以导致海马神经元的损害。动物离体及在体研究表明慢性应激后其海马代谢物水平降低及海马体积变小,且这种改变和应激的强度正相关;人体研究显示创伤后应激障碍患者的海马代谢物水平及海马体积也有改变,并且与病情密切相关。本研究主要采用磁共振成像技术（MRI）和磁共振频谱技术（MRS）在体测量海马体积和代谢物水平的大小,结合患者血清皮质醇、游离三碘甲状腺原氨酸水平及PTSD临床医生使用量表和生活事件影响量表-修订版量表的评分结果,探讨创伤后应激障碍患者海马损伤的神经生物学机制;症状的严重程度与海马体积、代谢物水平及应激激素水平的相互关系,建立PTSD损伤严重程度的多因素评估模型,以期为PTSD所致精神损伤的伤情评定提供理论依据。材料和方法2006年4月至2007年7月,在湖北省武汉大学人民医院精神卫生中心,收集PTSD14例。病人入组条件如下:1、符合DSM-Ⅳ中创伤后应激障碍的诊断标准;2、年龄18-55岁（18岁之前中枢神经系统和心理发育尚不完善;55岁之后存在生理性萎缩）,以尽量减少年龄对海马的影响;3、无精神活性物质服用史,无内分泌疾病、神经系统疾病和抑郁、焦虑等精神疾病。由精神科副主任以上医师分别采用PTSD临床医生使用量表及生活事件影响量表-修订版对PTSD患者进行症状严重程度的评估,并根据PTSD临床医生使用量表评分确诊PTSD。14个性别、年龄、受教育程度等与之相匹配的健康成年人为对照组。所有受试者告知本试验目的,并签署知情同意书。用1.5 T超导MR扫描系统进行MRI及双侧海马多体素氢质子波谱（1H-MRS）采集,测定N-乙酰天门冬氨酸（NAA）、肌酸（Cr）、胆碱（Cho）代谢物浓度,各代谢物水平的测定以波谱覆盖的面积为准;用容积分析软件测量海马和颅内体积大小,并根据颅内体积的大小对海马体积进行标准化处理。实验结果用EXCEL2003和SPSS13.0统计软件进行分析处理。结果以均数±标准差（（?）±SD）表示,采用t检验（T-test）进行组间均数比较,Pearson法分析海马体积及代谢物浓度与病情严重程度及应激激素水平之间的相关性,采用stepwise多元逐步回归分析建立PTSD损伤程度的多因素评估模型。P＜0.05为差异显著。结果（1） PTSD患者组和正常对照组在年龄及受教育时间上无显著差异,P＞0.05;PTSD患者组在生活事件量表总分及阴性分（58.43±37.53,25.07±23.53）均比正常对照组（46.71±31.05,13.29±11.90）显著增高,差异有统计学意义,P＜0.05。（2） PTSD患者组血清皮质醇水平（139.5±50.83）明显高于对照组（97.26±38.31）,P＜0.05,差异有统计学意义。（3） PTSD患者组左侧海马体积（3378±253.1）较对照组（3671±324.8）显著减小,P＜0.05;而PTSD患者组右侧海马体积（3332±185.1）与对照组相（3529±338.7）比较,结果无显著性差异,P＞0.05（4） PTSD患者组左右侧海马NAA/Cr比值（1.153±0.092,1.271±0.077）,较正常对照组（1.363±0.094,1.351±0.101）减小,差异有统计学意义（t值分别为-5.952和-2.334,P值分别为0.000和0.028）,同时发现患者组右侧Cho/Cr比值（1.094±0.087）较对照组（1.011±0.069）显著升高（t=2.804,P=0.009）,而患者组左侧海马Cho/Cr比值（1.048±0.065）与对照组（1.101±0.080）比较无统计学差异（t=1.300,P=0.205）。（5） 40岁及以上PTSD患者组左侧海马NAN/Cr比值（1.104±0.094）较40岁以下患者组（1.218±0.032）显著降低,P＜0.05;两组间左右侧海马体积及右侧NAA/Cr比值未见显著差异。没有发现PTSD患者不同性别、性格、受教育程度、职业及病程之间其海马代谢物水平及体积有显著性差异。（6） PTSD患者血清皮质醇水平（Cor）及FT3水平与左右侧海马NAA/Cr比值及体积呈负相关,r=—0.229,—0.448,—0.250和—0.311,但P均＜0.05。ISE-R总分与左侧海马NAA/Cr比值及体积呈显著负相关,相关系数分别为—0.823和—0.921,P＜0.01;ISE-R总分与右侧海马NAA/Cr比值及体积呈负相关,但P＞0.05。CAPS总分与左侧海马NAA/Cr比值及体积呈显著负相关,相关系数分别为—0.912和—0.939,P＜0.01;与右侧海马NAA/Cr比值及体积呈负相关,P＜0.05。PTSD患者组左右侧海马体积与该侧海马NAA/Cr比值呈显著正相关,相关系数分别为0.883和0.553,P＜0.05。（7）多元回归分析:分别以CAPS总分（Y1）及ISE-R总分（Y2）作为因变量,左侧海马NAA/Cr比值（X1）及左侧海马体积（X2）作为自变量被引入stepwise多元逐步回归分析（标准:进入概率为P＜0.05,移出概率为P＞0.1）。得到多元逐步回归方程为:Y1=250.1—76.47 X1—0.002X2;Y2=128.9—39.47X1—0.092 X2。结论（1） PTSD患者血清皮质醇及FT3水平升高。（2） PTSD患者左侧海马体积显著减小且与病情呈显著负相关。（3） PTSD患者双侧海马NAA/Cr比值显著降低,且左侧海马NAA/Cr比值与PTSD严重程度呈显著负相关。（4）与右侧海马相比,左侧海马对创伤性事件的易感性更高,更易出现神经元损害。（5） PTSD患者海马代谢物水平NAA/Cr比值及体积能够敏感地反映PTSD患者损伤程度,且海马代谢物水平NAA/Cr比值比海马体积更敏感。（6）得到两个PTSD损伤程度评估的多因素评估模型:Y1=250.1—76.47X1—0.002X2和Y2=128.9—39.47X1—0.092 X2（Y1和Y2分别为CAPS和ISE-R总分代表损伤程度,X1和X2分别是左侧海马NAA/Cr比值和体积）。
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