胡正昌张雅卫（四川德阳市人民医院ICU618000）
【中图分类号】R446.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）24-0089-02
【摘要】目的探讨ICU气管插管患者痰涂片革兰氏染色与培养结果的相关性。方法320例ICU气管插管患者共960份痰标本行痰涂片和痰培养，分析痰涂片标本合格率，比较痰涂片与细菌培养结果的一致性。结果痰标本的合格率为91.67％，痰涂片与痰培养的总符合率为82.5%。结论在ICU气管插管患者中，痰涂片标本合格率高，与培养结果具有较高的一致性，能够为临床医师早期正确使用抗生素提供参考，从而增加患者抢救成功率。
【关键词】痰涂片ICU气管插管患者
痰涂片革兰氏染色往往因为易污染，标本合格率低，培养阳性率低，为临床医生提供帮助有限而不为临床医师重视。但肺部重症感染的病原微生物多是致病力较强的细菌或耐药菌或细菌和其它病原微生物的混合感染所致，最初的抗感染药物应用是否及时和准确是决定重症院内肺部感染病人预后的最重要的独立的危险因素［1］。合格的痰涂片革兰氏染色比痰培养更能迅速的为临床医生提供参考，为肺部重症感染的治疗赢得时间。为评价痰涂片革兰氏染色在ICU气管插管患者中的临床价值，我们收集了我科2009年7月至2010年12月的320例气管插管患者的痰标本分别进行痰涂片革兰氏染色及常规细菌培养与鉴定，然后对痰涂片革兰氏染色标本合格率，涂片结果与痰细菌培养结果进行相关性分析。
1资料和方法
1.1一般资料320例病人中，男性208人，女性112人，年龄10岁-92岁，平均年龄62岁。主要疾病谱为：慢性阻塞性肺疾病急性加重期100例、重症肺炎88例、脑血管意外伴肺部感染76例、支气管扩张伴感染40例、肺脓肿10例、呼吸机相关肺炎6例。320例病人均因肺部感染，呼吸衰竭而行气管插管，呼吸机支持呼吸。
1.2方法所有病人在气管插管后第一天,第二天，第三天连续三次经气管导管吸痰采集痰标本，吸痰时严格无菌操作。采集标本后尽快送检（2小时内）。
1.2.1涂片镜检痰标本挑取痰脓性部分涂片，按常规方法行革兰氏染色，镜检筛选合格痰标本，并观察镜下有无细菌及细菌形态、数量、染色情况。痰涂片鳞状上皮细胞<10个/低倍视野，白细胞>25个低倍视野或两者比例小于1:2.5为合格标本［２］。
1.2.2培养与鉴定对合格的痰标本同时进行接种血琼脂平板、麦康凯平板、哥伦比亚巧克力琼脂平板；置于35℃～37℃培养箱内孵育18～24h；对真菌则选用沙氏培养基置25℃培养。对纯培养和呈优势生长的细菌进一步鉴定到种。仪器为法国生物梅里埃的VITEK-32全自动鉴定药敏分析仪。对仪器鉴定不出的细菌或真菌辅以手工鉴定。
2结果
2.1标本合格率送检的960份痰标本中有880份为合格标本，合格率91.67％。
2.2痰涂片镜检和培养阳性情况880份合格痰标本涂片与培养结果比较见表1。结果显示，二者的阳性符合率为83.9%（480/572），阴性符合率为79.9%（246/308）。痰涂片与培养结果总符合率为82.5%（726/880）。
表1960份合格痰标本涂片与培养结果比较（份）
涂片培养合计
阳性阴性
阳性48092572
阴性62246308
合计542338880
(阳性表示查见疑似病原菌，阴性表示未查见疑似病原菌；培养阳性表示有病原菌生长，阴性表示无病原菌生长。）
2.3880份合格痰标本中共检出480株病原菌,其中革兰阴性菌289株(60.2％)，包括鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等；革兰阳性球菌139株(28.9%)，包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌及粪肠球菌等；真菌52株（10.9%），包括白色念珠菌、光滑念珠菌及曲霉菌等。
3讨论
3.1因经口取痰涂片标本易受上呼吸道细菌污染，痰涂片标本合格率较低，但在ICU中的气管插管患者，均为经气管插管取痰标本，痰标本经上呼吸道污染可能性大大降低，痰标本合格率大大增加，本次研究中960份痰标本中有880份为合格标本，合格率91.67％，较以往杨小琴、肖卓、李恩杰，田立华.等学者的研究有明显提高［３-５］。
3.2对880份合格痰标本进行比较分析发现，涂片革兰染色与培养结果的总符合率为82.5%，合格痰标本涂片与培养结果具有较高的一致性。在不符合的标本中，有92份痰标本涂片查见细菌而培养阴性。可能是因为ICU患者长期大量使用广谱抗生素抑制了细菌生长，也可能是由于厌氧菌感染在普通条件下不能生长，此时涂片的结果往往是临床医生能获得的唯一病原学依据，亦可为临床医生选用药物提供重要参考。而62份涂片阴性而培养阳性的标本，可能是由于菌量少，涂片未涂到所致。因此对于涂片与培养结果不相符的标本，需结合临床情况判断。
3.3ICU中的气管插管患者多肺部感染重，一般状况差。该类患者常合并糖尿病，高血压，心脏病等基础疾病。该类患者的抗感染治疗需及时正确。但因该类患者多已经过院外或院内治疗，有的患者甚至为多次反复住院治疗，从而使该类患者的感染病原菌判断较困难，阳性菌和真菌感染可能性大大增加。对于阳性菌和真菌感染患者，若医生在早期未充分认识并正确使用对应抗生素，该类患者死亡率将大大增加。但痰培养结果往往需要3-5天，待痰培养结果回报后再调整抗感染治疗方案往往会错过最佳治疗时间。痰涂片与培养结果具有较高的一致性，相对于痰培养，痰涂片能够快速预测患者感染病原菌种类，为临床医师早期正确使用抗生素提供参考，从而增加患者抢救成功率。
参考文献
[1]杨典秋.王桂芳.颜泽敏.痰涂片革兰氏染色在重症肺部感染中的诊断价值.临床医学，2003,23（12）：65-66.
[2]叶应妩，王毓三，申子瑜，等．全国临床检验操作规程[M].3版．南京：东南大学出版社，2006：736—753.
[3]杨小琴.痰涂片检查与细菌培养的一致性分析.检验医学与临床.2010,7（14）：1476-1477.
[4]肖卓.痰涂片革兰氏染色临床价值探讨[J].黑龙江医学，2004，28(9):682.
[5]李恩杰，田立华.痰涂片显微镜检查与培养结果的相关性分析.中国感染控制杂志.2010,9（2）：125-127.