肖艾军（巴中市中心医院神经外科636000）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）15-0267-02
【关键词】重型颅脑损伤应激性溃疡护理
重型颅脑损伤主要指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿，昏迷在6h以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷，有明显的神经系统阳性体征及生命体征改变。重型颅脑损伤病情易变、多变，极易出现各种并发症，术后并发症是主要的死亡原因。重型颅脑损伤，特别是丘脑下部损伤的病人，可并发神经源性应激性胃肠道出血。应激性溃疡一旦发生，有较高的病死率。出血前多数病人有呼吸异常、缺氧、呃逆等症状。通过对重型颅脑损伤病人采取积极有效的护理干预，以控制应激性溃疡发生率,提高重型颅脑损伤的治愈率和抢救成功率。
1临床资料
1.1临床资料
20011年1月—2012年12月收住神经外科重型颅脑损伤病人100例，女性45例，男性55例，年龄15-60岁，病人住院天数均超过7d，住院期间均发生应激性溃疡。应激性溃疡认定参照中华医学杂志编辑委员会应激性溃疡的建议［1］,出现以下情况之一者认定为应激性溃疡:①出现便血或黑便且潜血试验阳性；②胃肠减压呈红色或黑色,咖啡色血便，潜血试验阳性；③虽无上述表现,但血红蛋白(Hb)不明原因下降>20g/L。同时排除：①胃肠道手术致胃肠道创伤；②近期胃肠道行有创操作(如胃镜、肠镜)，存在血液吞入消化道情况(如颅底骨折、面部外伤病人)；③既往有消化道溃疡病史。
1.2结果
应激性溃疡经治疗与护理 后好转69例，好转后再次出血20例，未愈自动出院10例，死亡1例。
2护理
2.1 降低高颅压,减轻脑水肿
重型颅脑损伤后10d内为脑组织水肿高峰期,颅内压较高,应高度警惕应激性溃疡的发生［2］。因此,应严格遵医嘱定时使用脱水剂和利尿剂,准确记录24h出入量。减轻高颅压对下丘脑、垂体、脑干的压迫、刺激和损害是预防应激性溃疡的关键。特别对病情重、意识障碍深的病人应15min～30min观察1次意识、瞳孔变化。有资料显示,格拉斯哥昏迷评分越低,应激性溃疡发生率越高。
2.2 严密观察病情
密切观察病人意识、瞳孔、血压、脉搏和呼吸,记录尿量、胃管回抽液颜色和大便的次数、数量、色泽,观察皮肤、手指及口唇颜色、温度变化等[3]。如发现抽出胃液呈咖啡色或排柏油样便,立即报告医生,并留标本送检。如患者发生无明确原因的呃逆，应高度怀疑有应激性溃疡发生的可能，应密切观察。定期查血常规,在伤后3d～12d随时监测Hb或每日查血常规。如在短时间内发现Hb含量或红细胞计数、红细胞比容显著降低,排除腹腔脏器破裂、体表活动性出血和手术伤口再次出血原因外,应高度怀疑应激性溃疡出血,立即对症处理。
2.3 胃肠道营养支持
重型颅脑损伤后48h～72h是开始胃肠营养的有利时机。重型颅脑损伤后,机体处于高代谢状态,全身代谢平衡严重紊乱,尽早留置胃管行肠内营养支持,可阻断营养不良与免疫功能低下的恶性循环,避免因肠道细菌移位所致的严重感染及器官功能障碍综合征的发生,并有助于改善胃肠黏膜的结构和功能,维持胃肠道完整性,预防应激性溃疡。原则上给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化流质饮食［6、7］,2h鼻饲1次,每次200mL，每日6次～8次,温度38℃～40℃,避免进食过冷、过热、产气过多的食物。
2.4 常规应用抑酸剂、胃肠黏膜保护剂
病人入院后即常规使用H2受体拮抗剂西咪替丁抑制胃酸分泌,减少应激性溃疡的发生,成人静脉用药剂量为400mg，6h给药1次,同时尽早胃管鼻饲硫糖铝或雷尼替丁等保护胃肠黏膜。胃酸分泌上升期始于黄昏时期,护理上应根据这一特点,合理安排制酸剂的应用时间,有效抑制胃酸分泌,防止应激性溃疡的发生。
2.5 病人家属心理支持
重型颅脑损伤病人大多数意识丧失，因而心理干预主要针对家属。病情严重病人的家属往往情绪波动大，易产生恐惧心理，对病人的照顾缺乏信心。因此，护士应关心、体贴家属，对家属讲解疾病的相关知识。及时解决病人存在的问题，解除病人家属的思想顾虑，积极配合护理工作,对家属进行心理疏导,使其积极配合，共同促进病人康复。
4 讨论
重型颅脑损伤病人，可并发神经源性应激性胃肠道出血。发病机制可能与外伤后颅内血肿、脑水肿及脑肿胀引起颅内压升高,影响到丘脑下部和脑干的功能,使交感神经兴奋,体内儿茶酚胺分泌增多,胃黏膜血管强烈收缩,导致黏膜损害,而胃十二指肠黏膜损害是上消化道出血的重要因素。
由于重型颅脑损伤病情都较重,当发生应激性溃疡出现上消化道大出血时,病情来势凶猛,出血量大,血压下降，加重脑细胞的损害,反过来加重消化道出血。因此，及时发现病情变化及必要的护理辅助治疗对病人的病情转归至关重要。早期护理干预后并发消化道大出血发生率显著降低，提高了重型颅脑损伤的治愈率和抢救成功率。
参考文献
[1］中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议[J].中华医学杂志,2002,82(14):10001001.
[2］王慧琴.重型颅脑损伤并发应激性溃疡的相关因素分析[J].护理学杂志,2000,15(1):30.
[3］柏慧华.重型颅脑损伤合并应激性溃疡的防治及护理进展[J].护理研究,2007,21(1B):102103.
[4］徐雪,朱京慈.颅脑损伤病人的营养支持治疗研究进展[J].护理研究,2008,22(9A):22682271.
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[6］张翠霞，陈立娥.重型颅脑损伤病人的营养支持[J].护理研究,2005,19(2B):.320321.
[7］赵晓娜,崔俊丽.鼻饲匀浆膳对重型颅脑损伤病人应激性溃疡的影响[J].护理研究,2007,21(2B):423424.