蒋达锦
苏州明基医院神经外科苏州215100
关键词：急性；硬膜外血肿；血肿清除术
硬膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿的30％，急性硬膜外血肿通常是严重的颅脑损伤，伤势重，应手术快速减压，清除血肿，术后及时康复训练。自2013年04月至2015年8月在我科开颅清除急性硬膜外血肿手术治疗18例，结果8例患者行去骨瓣减压术，其中轻残2例，重残1例，死亡1例。术后未发生再出血患者。结论急性硬膜外血肿早期治疗可以获得较好的疗效，同时注意术后并发症的预防和及时处理也是降低死亡率和提高术后生存质量的关键。
1资料与方法
1．l临床资料
本组患者18例，其中男12例，女6例；年龄18～59岁，平均32岁。损伤原因车祸伤16例，坠落伤1例，意外伤l例。开放性损伤2例，合并脑挫伤6例。伤后至手术间隔时间20min～1h临床表现：呕吐12例，躁动8例，偏瘫6例。GCS评分：10例8-10分，6例6-7分，2例3-5分。影像学检查：全部患者经头颅CT检查证实为急性硬膜外血肿，6例存在脑挫裂伤，血肿量55~165mL，平均（85.5612.36）mL。
1．2手术方法
本组18例硬膜外血肿患者均采用骨瓣成形开颅。单侧血肿者行按血肿部位大小做马蹄形切口1：1开颅，若骨折线横越脑膜中动脉主干，颞部切口下端宜达颧弓上方0．5—1．0cm处便于术中处理破损的脑膜中动脉，对于脑疝患者根据术中脑压情况决定是否保留骨瓣，如果单纯血肿单侧瞳孔散大清除血肿后脑压不高的骨瓣恢复，术中颅内压高，剪开硬脑膜，并扩大骨窗，行去骨瓣减压术。术前双侧瞳孔散大或合并硬膜下血肿或脑内血肿病例采用标准大骨瓣减压切口。开颅血肿清除病例术中硬膜外腔均常规放置引流管，术后24-48小时拔除。本组病例开骨瓣血肿清除18例，其中马蹄形切口开颅12例，标准大骨瓣减压切口开颅6例。保留骨瓣10例，去掉骨瓣8例。存活17例，死亡1例。死亡原因：术前双瞳孔散大，同时合并脑挫裂伤、硬膜下血肿，术后死于脑干功能衰竭。
2结果
全部患者行急诊开颅清除血肿术，其中8例患者行去骨瓣减压术，其中轻残2例，重残1例，死亡1例。所有患者术后随访6～24个月，平均12个月。按照康复评定标准。21评定：14例完全康复，无任何后遗症；2例认知功能障碍Ⅵ级；1例情绪障碍即HDS>17分（抑郁），言语功能障碍，偏瘫Brunnstrom2级；死亡1例。8例在行开颅去骨瓣清除血肿的患者术后半年有6例回医院行颅骨修补术。
3讨论
硬膜外血肿是头部外伤致硬脑膜与颅骨内板剥离，硬脑膜血管破裂或板障出血，血液存积于颅骨内板与硬脑膜之间形成的血肿。这些血管主要有脑膜中动脉、上矢状窦或横窦、脑膜中静脉、板障静脉或导血管、脑膜前动脉、筛前动脉或筛后动脉，其破裂后出血迅速，可在短时间内形成巨大血肿，形成脑疝，引起继发性脑干损伤而危及生命。其中86．2％为急性硬膜外血肿，常见于青壮年男性颅骨线形骨折的患者，以额颞部和颞顶部最多。绝大多数学者认为其出血机制是外伤后暴力作用于血管引起血管壁的坏死、破裂，以及血管舒缩功能障碍所致。目前公认的手术治疗急性硬膜外血肿的适应证：①有明确颅内压增高症状和体征的颅内血肿；②CT扫描提示有明显脑受压的血肿；③伤后有明显的中间清醒期，有骨折线经过血管沟和（或）有明显脑部受压症状或出现脑疝综合征；④幕上血肿量>30ml，幕下血肿量>10ml；⑤患者意识障碍进行性加重或出现昏迷。也有人认为硬膜外血肿量>30ml者，不管GCS评分如何都应手术。。常见的手术方式为单纯开颅血肿清除术和血肿清除术+去骨瓣减压术，是否采用去骨瓣减压术主要取决于患者是否存在脑疝等情况，本组患者8例行去骨瓣减压术，主要是因为患者合并脑挫裂伤。去骨瓣减压术可以减少甘露醇的用量，减少对患者肾功能的损伤。对于病情十分紧急的患者，可行头皮部分切开，立即钻孔，从孔道清除部分血肿，快速降低颅内压。急性硬膜外血肿患者术后注意生命体征的变化非常重要，特别是患者意识的变化。对于术后24h未能清醒的患者要及时复查头颅CT检查，了解颅内是否有再出血和脑水肿等。急性硬膜外血肿的患者同时要注意到应激性溃疡的发生，术前脱水严重造成水电解质紊乱和酸碱失衡等，72h后仍未清醒的患者要注意误吸造成的肺部感染，并根据具体情况决定是否行气管切开术以保持呼吸道通常。总之急性硬膜外血肿在脑外伤患者中常见，早期治疗对于提高术后患者的生存质量密切相关，同时注意术后并发症的预防和及时处理也是降低死亡率和提高术后生存质量的关键。
参考文献：
[l]王忠诚，主编．神经外科学[M]．武汉：湖北科学技术出版社，2005：436—437．
[2]刘伟国，赵倩，杨云娜，等．中颅窝硬膜外血肿的临床表现、CT特点及治疗[J]．中华神经外科疾病研究杂志，2006，5（5）：455．
[3]江基尧．颅脑损伤基础与临床研究进展［J］．中华医学继续教育视听杂志，2004，6．008，18（13）：1891-1893．