湖南省肿瘤医院410013
【摘要】目的：研究分析前馈控制预防高凝血状态下PICC置管患者静脉血栓形成的护理，总结护理经验和体会，为临床PICC置管护理工作提供借鉴。方法：在2014年1月至2015年5月共计置管120例，其中35例置管患者处于高凝血状态（血小板计数≧300*109/L），运用前馈控制的管理方法，并进行回顾性总结分析。结果：通过对PICC置管患者实施前馈管理，120例PICC置管患者，其中35例高凝血状态下PICC置管患者均未发生静脉血栓。结论：传统安全管理在于后反馈控制，强调的是在操作后要求护士加强巡视，观察有无不良反应，而前馈控制是一种积极的管理方式，是通过控制危险因素来实现控制的目的，能够起到防患于未然的作用，使问题解决在萌芽状态。因此，前馈控制是预防高凝血状态下PICC置管患者静脉血栓形成的有效手段。
【关键词】前馈控制；PICC；高凝血状态；静脉血栓
经外周置入中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）广泛应用在长期静脉营养、化疗、抗生素治疗等领域，PICC为患者提供最佳静脉通路的同时，也伴随着较多与导管相关的并发症，血栓形成在肿瘤患者ＰＩＣＣ置入术的并发症中是严重且常见的一种，我科在2014年1月至2015年5月共计置管120例，其中35例置管患者处于高凝血状态（血小板计数≧300*109/L），运用前馈控制，效果显著，无一例静脉血栓发生。前馈控制的优点在于它的基本观点是面向未来；其方法是控制工作做在事先（即控制先于结果）；其手段是通过控制影响因素而不是控制结果来实现其效果，从而能克服反馈控制中那种因时间差而带来损失的缺点，使控制成为主动、积极和有效[1]。
1一般资料
2014年1月至2015年5月期间，我科共置管120例，其中35例置管患者处于高凝血状态（血小板计数≧300*109/L），35例患者均为胃肠道术后患者，肠癌27例，胃癌18例，男性30例，女性15例，年龄22-65岁，化疗方案分别为FOLFOX4和mFOLFOX6方案。血小板计数资料见下表：
2前馈控制与预防高凝血状态下PICC置管患者静脉血栓形成
2.1预防性护理
2.1.1Ｈuang等[2]通过研究得出疼痛
肿胀和皮肤刺激性是静脉血栓形成的关键因素，此外，还有一些相关静脉血栓的因素包括导管的放置方式、管腔的大小、尖端的位置、插入的管速等。导管尖端位于上腔静脉下1/3时，血流量大，PICC相关上肢深静脉血栓发生率低，在一些前瞻性和对照研究中得以证实【3】。因此，35例高凝血状态下置管患者置管部位均在肘上贵要静脉，使用美国巴德三向瓣膜4F型号的PICC导管，采用赛丁格盲穿或B超下赛丁格穿刺置管，X线拍片证书导管尖端处于上腔静脉，确保一次置管成功。
2.1.2充分评估患者静脉条件、心理承受能力
操作前详细向患者及家属讲解置管的优缺点及注意事项，严格掌握适应证、禁忌证，签署知情同意书，置管前要建立患者监测，监测档案内容为姓名、日期、肿瘤及分期、置入长度、置管前血管情况、生化检测结果等；置管过程中同时对患者进行心理护理，紧张、恐惧心理、过度紧张可引起血管痉挛和血管收缩，造成穿刺失败；操作者均为经过培训的静疗小组专业人员，避免反复穿刺给血管内膜造成损伤，防止血栓形成；置管后抬高穿刺肢以促进血液回流，注意患肢保暖嘱患者适当加强置管侧手部活动，促进穿刺上肢的血液回流，以减少血栓形成的几率；避免重体力劳动，在输液及休息时避免长时间压迫肢体以引起血液流动缓慢，监测血小板、血凝等，注意观察患肢皮肤颜色、温度，并作好记录，保持导管的通畅。
2.2护理人员前馈控制
2.2.1Leroyer等【4】发现在精细的护理下PICC置管所引起的相关血栓的发生率明显降低。美国过去20年的研究报告中显示，接受过专业培训的静脉治疗小组人员对降低导管相关并发症有显著作用【5-7】
2.2.1.1加强对科室护理人员培训，使其对患者血栓的形成具有较强的防范意识和扎实的理论基础，加强对预防ＰＩＣＣ置管所引起血栓形成等方面健康教育，严格按照标准操作流程进行维护。科室成立PICC护理小组，严格监测高凝血状态置管患者的血小板等检验结果，监控科室PICC置管、维护质量，科室随访小组定期对患者带管情况进行随访，进行健康指导。
2.2.1.2选用经过置管培训的静疗专业人员来进行操作，保证一次穿刺成功，避免造成反复多次的穿管损伤血管，穿刺结束后要能够较好地固定ＰＩＣＣ管以防松动、滑出、损伤血管，教育护理人员应具备高尚的道德，需要有高度的责任心，置管之后应及时观察患者肢体运动情况、给药状况、密切观察患者是否出现静脉血栓的前期症状，如若有应立即采取措施，及时预防血栓的形成。
2.3对患者个体的前馈控制
有研究发现，患者因素对置管后预防血栓形成并没有明显差异[8]，护理人员应对患者做好健康教育，指导患者在ＰＩＣＣ置管后应有适当的运动如握拳等，但不能过度如大幅度甩动手臂等，出院后在家维护需由进行专业培训后的护理人员进行维护，若有异常情况应及时与医护人员取得联系，要有预防血栓的意识；指导患者多饮水防止血液粘稠度增加，定期复查血常规计数。
2.4药物相关方面前馈控制
为预防血栓形成可选用适当的抗凝剂，King[9]等研究发现抗凝剂对预防ＰＩＣＣ置管相关血栓形成并没有太大作用。我科所有置管患者均采用成分为生理盐水的一次性预冲式注射冲管器冲封管，对高凝血状态下患者未使用肝素钠盐水封管。
3小结
PICC置管禁忌证分绝对禁忌证和相对禁忌证，绝对禁忌证如上腔静脉完全压迫，绝对禁止PICC置管。相对禁忌证包括血液黏稠度增高、PLT计数>300×10/L、肺癌合并远处转移、肿瘤疾病进展状态有转移灶（以上常见并发症为静脉血栓形成）、有血栓病史、出凝血时间异常者、乳腺癌患者患侧置管、锁骨上淋巴结肿大拟行放疗或预防性照射、有血管疾病如动脉瘤[10]，肿瘤患者因其血液的高凝状态，长期化疗药物及高渗营养液的输注的特殊性，较其他患者行ＰＩＣＣ置管后更易并发相关静脉血栓的发生，我科35例高凝血状态下置管患者均为胃肠道术后，血小板呈反应性增高，置管后严密监测患者血小板计数变化，发现患者血小板计数呈进行性下降，于术后1月左右恢复均术前正常水平，全面深入地分析肿瘤患者行ＰＩＣＣ置管发生静脉血栓的危险因素并结合患者个体因素及医院医护人员自身具体情况进行相应前馈控制，无一例静脉血栓形成。传统安全管理在于后反馈控制，强调的是在操作后要求护士加强巡视，观察有无不良反应，而前馈控制是一种积极的管理方式，是通过控制危险因素来实现控制的目的，能够起到防患于未然的作用，使问题解决在萌芽状态。因此，前馈控制是预防高凝血状态下PICC置管患者静脉血栓形成的有效手段。
参考文献：
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