何罗彬
（四川省自贡市富顺县人民医院四川自贡643200）【摘要】目的：观察内固定术治疗跟骨关节内骨折的疗效，为临床工作提供参考。方法：选择我院2006年3月～2011年2月收治的跟骨关节内骨折患者52例，均给予跟骨钢板内固定治疗，观察患者住院时间、术中出血量和术后并发症，术后随访1年，采用Maryland足部评分系统评价治疗效果。结果：患者住院时间为（22.18±5.43）d；术中出血量为（122.38±20.14）ml。术后并发症发生率为5.77%；Maryland足部评分优良率为96.15%。结论：采用内固定术治疗跟骨关节内骨折疗效确切、术后足部功能恢复良好，值得临床推广应用。
【关键词】钢板内固定；跟骨关节内骨折；临床疗效【中图分类号】R274.1【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2011）12-2108-01
跟骨关节内骨折多由于轴向剪切力、压缩力所致，骨折类型较为复杂，临床治疗也较为棘手，如处理不当可能出现跟骨高度丧失、宽度增加、跟骨结节内翻等不良情况。目前首选的治疗方案为手术治疗［1］。我院采用内固定术治疗跟骨关节内骨折，取得了确切的疗效，现将结果分析报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择我院2006年3月～2011年2月收治的跟骨关节内骨折患者52例作为研究对象，年龄18～68岁，平均年龄为（45.53±10.79）岁；体重43～85kg；平均体重（60.62±11.54）kg；其中男性45例，女性7例；骨折部位在左足35例、右足17例；致伤原因包括高处坠落伤48例，车祸伤4例。按照Sanders分型为Ⅱ型12例、Ⅲ型34例、Ⅳ型6例。全部患者均经影像学检查确诊，X线片提示患侧足弓均有不同程度的塌陷、跟骨短缩、宽度增加，Bohler变小或消失。
1.2治疗方法
全部患者均于受伤后6～8d、待肿胀消退后进行内固定术治疗。患者取健侧卧位，均进行硬膜外麻醉，并于患侧大腿中上段捆绑充气式止血带。作L形外侧切口，自外踝后缘与跟腱之间向下至足背与足底皮肤交界处全层切开，并弧行延伸至第五跖骨基底部。掀起皮瓣，充分显露跟骨外侧壁、距下关节、跟骰关节等。采用骨膜起子、血管钳等工具插入压缩骨块下，撬起下塌关节面，将其与距下关节面准确对合，将移位的关节内骨折块复位，同时恢复Bohler角。将外侧骨片向内压，以恢复跟骨宽度。复位满意后选择跟骨解剖形钢板和螺钉内固定。切口内放置引流管，严密缝合切口，并加压包扎。术后常规使用抗生素预防感染；适当抬高患肢，并进行足趾、踝关节等活动。术后2～3d拔除引流管；术后2周拆线［2］。
1.3判断标准
术后随访1年，采用Maryland足部评分系统对手术效果进行评定。其中优：无疼痛，可行走正常，并恢复原来的工作；良：有轻微疼痛，行走基本正常，可恢复原来工作；可：行走时有明显疼痛或轻微跛行，不能从事重体力劳动；差：疼痛剧烈，行走困难，跟骨畸形、形成骨赘，影响工作［3］。
优良率=（优+良）例数/总例数×100%
1.4统计学方法
全部数据均录入SPSS17.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料以百分率（%）表示。
2结果
患者住院时间为16～28d，平均住院时间为（22.18±5.43）d；术中出血量为95～140ml，平均出血量为（122.38±20.14）ml。
术后发生距下关节痛2例、腓肠神经损伤1例，经治疗后症状均缓解，并发症发生率为5.77%。未发生一例感染、皮肤坏死、跟骨高度丧失、骨坏死、骨不连等严重并发症。
Maryland足部评分为优30例，占57.69%；良20例，占38.46%；可2例，占3.85%；差0例，占0.00%，优良率为96.15%。
3讨论
跟骨关节内骨折患者行跟骨钢板内固定可减少足跟増宽、Bohler丢失、神经肌腱损伤、创伤性距下关节炎、足外翻畸形等术后并发症，目前正越来越广泛地应用于临床。
内固定手术时间应根据患者局部软组织的损伤情况来确定，如患者足部肿胀严重，并有张力性水疱时，应适当抬高患肢，采用冰块进行局部冷敷，同时给予药物以消肿，待肿胀消退后方可进行手术治疗［4］。
内固定手术一般选择跟骨外侧切口，这可能与跟骨外侧壁宽广平坦，便于放置钢板等因素有关。跟骨外侧皮下组织菲薄，此位置通过的肌腱、神经、血管等均较少，且移动性小，手术损伤和危险性小。而跟骨内侧有丰富的骨膜动脉网，如在内侧做切口，易造成跟骨部位血运的破坏。
手术操作时需注意切口直接切至骨膜，不可游离皮肤和皮下组织，拐角处不可呈锐角，以避免皮肤坏死。术中注意保护腓肠神经和肌腱，防止造成神经和肌腱的损伤，引起患者术后发生下肢麻木、疼痛等并发症。骨膜下剥离皮瓣时，注意避免过度牵拉损伤皮瓣血运和腓肠神经。复位手法轻柔，避免暴力复位。尽可能恢复关节面平整，避免创伤性关节炎等并发症的发生。关节面复位后，若患者骨质损伤较多，应考虑进行植骨，以消灭空腔，支撑塌陷的关节，从而增加内固定稳定性、促进骨折愈合，并降低感染率。术毕切口内放置引流管以降低皮肤张力。术后指导患者进行必要的功能锻炼［5］。
本研究结果表明：采用内固定术治疗跟骨关节内骨折疗效确切、术后足部功能恢复良好，值得临床推广应用。参考文献
［1］孙涛，曲成明，张峰.钢板内固定治疗跟骨关节内骨折［J］.临床骨科杂志，2011，14（1）：60～61.
［2］晋养波.跟骨关节内骨折钢板内固定23例临床分析［J］.山西医药杂志，2010，39（2）：157.
［3］张继刚，李雪峰，刘传道，等.切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折疗效与并发症分析［J］.南京医科大学学报（自然科学版），2010，30（7）：1013～1016.
［4］RammeltS，AmlangM，BarthelS，etal．Percutaneoustreatmentoflesssevereintraarticularcalcanealfractures［J］.ClinOrthopRelatRes，2010，468（4）：983～990.
［5］孙波，王军霞，巩宁.解剖板内固定治疗跟骨关节内骨折86例临床疗效［J］.实用医技杂志，2011，18（2）：182～183.