黑龙江省牡丹江市第一人民医院
【摘要】目的：探讨胫腓骨开放性不稳定骨折的手术治疗方法。方法：我科于2013年2月～2016年12月治疗胫腓骨开放性不稳定骨折患者64例，分为交锁髓内钉组和加压钢板组各32例，回顾性分析临床资料。结果：交锁髓内钉组的临床疗效优于加压钢板组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：交锁髓内钉内固定更符合生物力学原则，是治疗胫腓骨不稳定性骨折的良好术式之一。
【关键词】胫腓骨骨折；开放性；不稳定；治疗；
胫腓骨骨折是长管状骨中最长发生的骨折，同时，由于小腿表面软组织覆盖较少，血供不充分，一旦遭受高能量创伤容易引起开放性骨折[1]。严重胫腓骨开放骨折创伤大，而且多为粉碎性骨折，常伴软组织挫伤，组织缺损，创口污染等，如治疗不当极易出现各类并发症，进一步增加治疗难度，影响患者愈合[2-3]。我科对患者行交锁髓内钉、加压钢板治疗胫腓骨骨折，具体分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组64例胫腓骨开放性不稳定骨折患者为研究对象，其中男性52例，女性12例；年龄22～68岁，平均(45.5±4.4)岁；致伤因素：交通事故、高处坠落伤、挤压伤、摔倒伤；按Gustilo分类法分类：Ⅰ型18例、Ⅱ型40例、Ⅲa6例；两组患者在性别、年龄、Gustilo分类等一般方面比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2手术方法所有患者采取硬膜外麻醉，常规消毒，铺巾，上止血带，消毒清创，彻底清除脱落的破碎组织、游离小骨片和各种异物。显露骨折，尽量少剥离骨膜，清理骨折面，如创面较小，可在不损伤重要组织的前提下，适当扩大原创口，以能充分暴露关节腔，保证彻底清创。⑴交锁髓内钉手术：于胫骨结节后1.0cm开孔，用髓腔扩大器扩孔至髓腔，C型臂X线增强器透视下复位并置入合适的髓内钉；对难以复位的，以骨折端为中心行前外侧小切口，显露骨折端，对于骨膜要进行保护，尽量不损伤骨膜。需对骨折进行解剖复位，后置入髓内钉，通过瞄准器锁入近远端锁钉，将钉帽盖紧[4]；⑵以患处小腿胫腓骨骨折处为中心，用C形臂X线机术中定位。在小腿正面外侧做弧形切口，待暴露骨折断端后，进行胫骨外侧骨膜的剥离和复位，待骨折复位正确后，在C臂机透视下观察骨折复位是否满意并保持复位的完整，取AO钢板塑性后置于患者胫骨前外侧，钻孔置入3～4枚螺钉并加压固定，关闭切口。
1.3效果评定依据Johner-Wruhs疗效分析法对患肢综合治疗效果进行评定，优：骨折无畸形愈合情况发生，患肢无短缩，为自如步态，膝关节活动度>100○，皮肤良好愈合；良：无成角、旋转畸形，患者短缩1.5cm，膝关节为60-100○的活动度，皮肤呈良好愈合；差：骨折畸型愈合，患肢短缩>1.5cm，骨不愈合或延迟愈合，步态摇摆或不能行走，膝关节活动度<60○
1.4统计学处理所有数据结果输入SPSS18.0统计软件进行分析处理，计量资料采用均数±标准差表示，行t检验，计数资料比较采用X2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果临床结果统计显示交锁髓内钉组的优良率为96.9%高于加压钢板组的87.5%，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
注：两组患者的优良率比较，P＜0.05。
3讨论
胫腓骨中的胫骨负担了85%以上载荷，是小腿的主要负重结构。胫骨骨干并非完全平直，而是有一向前内侧形成的10°左右的生理弧度，其髓腔上下宽、中间窄，狭部相对较短。正是由于这一特殊解剖结构，从而形成了胫骨前内侧为张力面，一旦骨折由于应力不平衡，极易导致移位和成角畸形。同时小腿肌肉均位于小腿后外侧，骨折后在胫骨的前内侧存在着张应力，由于受肌力不平衡和重力的影响，胫腓骨骨折是极不稳定的骨折，位置越低，稳定性越差。另外胫骨的营养血管由其上1/3后外侧滋养孔穿入髓腔，所以中下段骨折时，营养血管极易受损，导致下段骨折供血不足，发生延迟愈合或不愈合。对于胫腓骨骨折内固定器材选择欠妥，手术不当都极易导致失败。开放性骨折因骨折端直接或间接与外界相通，伤口污染严重，软组织挫裂伤，若不及时处理，必将导致深部感染的发生，出现败血症，急性坏疽慢性骨髓炎，甚至截肢，影响功能，后果不堪设想。小腿开放性骨折的处理，不能只考虑骨折端的整复与固定，应十分强调软组织的妥善修复，这是治疗的关键。伤口超过12h很少扩创,但鉴于伤情,超过12～24h,要多行扩创术。扩创一定按顺序由污染部位到清洁部位,由外向内,由浅到深层,切除严重坏死皮肤及失去活力、严重污染的皮下、筋膜、肌肉,并防止损伤重要的血管及神经。凡与骨膜相连的骨片予保留,对无骨膜相连的较大骨片,也不去除,应经清创后复回原位。扩创要彻底,不彻底、坏死组织残留将成为感染源,并严格遵守无菌操作将是骨折内外固定成功的保证,最后根据具体情况决定骨折内固定及Ⅰ期缝合创面。开放性骨折合理对位后即给予有效的固定措施。对胫腓骨开放骨折使用内固定有很大的优越性[5]。越是严重的开放骨折，其骨折端多已剥离裸露，内固定本身并不增加或很少增加损伤，但可使骨折端稳定，防止对皮肤的压迫，有利于创面的闭合，便于术后对伤口的观察和处理，在术中也利于血管、神经和肌腱的修复。加压钢板是一种非常普遍的固定方法。能够在直视下进行操作，但这种切开复位钢板内同定需广泛剥离软组织和骨膜，破坏了骨折端的生物学环境与血运，影响了骨折愈合。交锁髓内钉固定是通过骨干中轴髓腔内固定，是公认的受弯应力最小，能够使抗折弯、抗旋转能力提高，能克服由偏心固定所致的应力遮挡效应，伴有骨缺的骨折，锁定后骨的长度，对位、对线都可得到可靠的保证。不仅能保护伤口，维持强度，又能确保患者生理能力不流失，不会影响其正常生活，且在手术中不需广泛剥离软组织，既能刺激骨痂迅速结成，又能在保证血运，从而促进骨折处就能顺利恢复。
总之，根据本组胫腓骨骨折治疗效果的临床观察，交锁髓内钉内固定是治疗胫腓骨开放性不稳定骨折有效的方法，值得推广应用。
【参考文献】
[1]蒋继亮，王飞，周强，等.外固支定架在GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折分期治疗中应用[J].中华创伤骨科杂志，2013，15（4）：367-368.
[2]石展英，赵良军，李百川，等.多功能组合架联合腓肠神经皮瓣修复胫骨下段开放性骨折[J].重庆医科大学学报，2012，37（14）：214-215.
[3]韩立仁，赵北，穆卫东，等.外固定架加钢板治疗伴有胫骨骨缺损开放性胫腓骨骨折[J].中华创伤杂志，2013，29（3）：258-261.
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[5]夏小鹏，成红兵.胫腓骨开放性骨折114例治疗分析[J].交通医学，2009，23（6）：629-630.