张成（中煤龙化哈尔滨实业有限公司职工医院154800）
【中图分类号】R684.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）9-0243-02
【关键词】开放性踝关节骨折脱位内固定
随着交通事故的增加,开放性踝关节骨折、脱位日渐增多,由于创面污染严重,局部软组织合并损伤,如果处理不当,后期可致不同程度的功能障碍及创伤性关节炎。开放性踝关节损伤常造成多骨骨折或合并脱位,创面污染严重,局部软组织挫伤,皮肤缺损,早期治疗复杂,常遗留不同程度的创伤性关节炎。现对52例开放性踝关节骨折脱位病人治疗体会报道如下。
1临床资料
1.1一般资料本组52例中男41例,女11例;年龄19-78岁。平均36岁;就诊时间:伤后2-24h。损伤原因有砸伤、挤压、坠落、撞击等。左侧踝23例,右侧踝29例。合并其他部位骨折9例。踝部伤口都不规则,合并局部较大面积皮肤撕脱伤11例。踝部骨折情况为:单踝骨折11例,双踝骨折32例,三踝骨折9例,同时合并有下胫腓联合分离者13例。本组病例均有胫距关节脱位或半脱位。
1.2治疗方法选用硬膜外麻醉或腰麻,彻底清创，去除失活组织,手法复位,用克氏针、螺钉或钢板内固定。内踝骨折解剖复位后用空心加压螺钉或松质骨拉力螺钉固定,修补损伤的三角韧带。腓骨下段或外踝骨折用重建钢板、腓骨远端钢板或1/3管型钢板固定。后踝骨折复位后用松质骨拉力螺钉或可吸收螺钉固定,若后踝骨折块小于胫骨下端1/4关节面者保守治疗,本组有3例后踝骨折块较小,未于内固定。本组13例合并有下胫腓联合分离者用松质骨螺钉,从腓骨向胫骨自后向前倾斜25°-30°固定。创口难以一期缝合的，行局部转移皮瓣覆盖骨折或肌腱裸露处。术后短腿石膏托功能位固定4-6周,抬高患肢,以利消肿，早期进行功能锻炼。术前、术后静滴广谱抗生素预防感染,必要时可做创口分泌物培养选择抗生素。
1.3治疗结果本组有41例伤口(或切口)一期愈合,11例伤口经多次换药或植皮后创面愈合,未引起化脓性关节炎。全部病例经6个月-2.5年随访,平均1.5年。所有骨折均愈合，有5例出现不同程度的创伤性踝关节炎表现。采用Baird-Jackson评分系统评定,包括踝部疼痛、踝关节的稳定性、行走能力、跑步能力、踝关节的活动范围、踝关节X线测量等指标。96-100分为优,91-95分为良,81-90分为可，≤80分为差。本组优14例,良28例,可7例,差3例,优良率76.9%。
2讨论
开放性踝关节骨折脱位由于伴有不同程度软组织损伤,局部污染较重,感染率相对较高。急诊处理此要求,修复损伤的软组织,防止感染;又要求骨折的确切复位及固定,避免骨不连[1]。此外患者晚期易发生创伤性踝关节炎和关节僵硬、疼痛等并发症,遗留不同程度的踝关节功能障碍,严重影响患者的工作和生活。
2.1创面的处理首先必须尽早尽快的彻底清创。清除创伤部位的血块及异物,切除失去活力的组织,修剪创缘。必要时尚需暴露踝关节腔,去除腔内失去生机的软骨、小碎骨片及异物等。早期闭合伤口可以预防感染,但不能把早期闭合伤口绝对化,避免为了勉强闭合伤口而不敢彻底清创,这是造成开放性骨折组织坏死和感染的一个重要因素。Ⅰ期或延期闭合伤口主要根据开放损伤程度和能否彻底清创而决定。对清创后创面皮肤缺损较大,不能直接缝合,创面尚新鲜者,最好Ⅰ期植皮或转移皮瓣移植覆盖。对软组织缺损,Ⅰ期缝合有张力或污染较重者,可待5-7d后再清创及延迟缝合,或行皮瓣转移。
2.2骨折脱位的处理踝关节是人体中负重最大的关节,因此对其骨折的治疗要求非常高。踝关节损伤后,功能恢复与骨折和脱位是否解剖复位密切相关。术中需彻底清除骨折断端间隙的软组织,恢复踝穴的解剖关系,保持内、外踝正常生理坡度和关节面的光整,以适应距骨后上窄、前下宽的解剖形态,尽量避免或减少创伤性关节炎的发生。外踝是维持踝关节稳定的重要因素,外踝骨折后上移,踝穴势必增宽。外踝的侧方及旋转移位,使距骨在踝穴内失去稳定而发生移位。Ramsey等指出:如距骨外移1mm,胫骨和距骨接触面就减少42%,能降低20%-40%胫距关节负重的作用,引起局部负重面的压力增高,产生不正常的磨损,导致创伤性关节炎的发生[2]。内踝骨折多选用空心加压螺钉或松质骨螺钉固定;外踝骨折可选用1/3管型、重建钢板或腓骨远端钢板固定,也可行交叉克氏针固定;后踝骨折超过关节面1/4-1/3者,需行内固定,一般用松质骨螺钉或可吸收螺钉固定。对双踝或三踝骨折一般先复位固定后踝或外踝,然后再固定内踝。三角韧带有断裂的需及时修补。同时伴有下胫腓联合分离者，予螺钉固定,固定时踝关节应背屈,保持踝穴应有的宽度。在患足肢下地负重前(一般8-10周)即拆除,以免影响踝关节活动或断钉。正常下胫腓联合间隙小于2mm,术中可做钩拉试验,用尖钩或巾钳夹住腓骨向外牵拉,若活动超过3-4mm,则提示下胫腓联合不稳,需处理[3]。
2.3术后功能锻炼与功能恢复开放性踝关节损伤后,常遗留有不同程度的功能障碍。术后早期合理、有效的功能锻炼是非常必要的,可以防止肌肉的萎缩和关节的僵硬,减少创伤性关节炎的发生,改善局部的血液循环,促进骨折愈合和预防其他并发症。
参考文献
[1]罗永湘.开放性骨折与内固定[J].中华骨科杂志,1989,9(3):216.
[2]陆宸照编.踝关节损伤的诊断和治疗[M].上海:上海科学技术文献出版社,1998:31.
[3]王亦璁主编.骨与关节损伤[M].4版.北京:人民卫生出版社,2007:1515.