罗双福（云南省孟连县人民医院云南孟连665800）
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）1-0024-02
【摘要】交通事故中，因为有车速、道路、受伤者的姿势、受力不同，致伤程度就不同,胫腓骨开放性骨折伤者比较多，伤情严重，感染率高。若早期处理不当，将会造成严重后果。笔者就多年的临床实践总结此类伤情的特点及治疗中应注意的问题，对提高基层医院对交通事故伤中胫腓骨开放性骨折的急救工作很有帮助。
【关键词】交通事故伤胫腓骨开放性骨折清创感染
随着交通事故不断增加,胫腓骨开放性骨折发病率明显上升。以笔者所在的云南孟连县为例，年均收治交通事故导致骨折的病例明显高于其他暴力伤所致。由于小腿解剖的特殊性,其骨折多为开放性。胫排骨开放性骨折一直是骨折处理中的难点。早期内固定固然有利于治疗骨折、处理创面等,但也可增加感染的风险。同时,原本已脆弱的软组织能否经受外伤及手术的双重打击,全身情况能否经受外伤及手术的双重打击,如何正确选择手术时机及固定物,这些因素都影响着胫膝骨开放性骨折的治疗。早期治疗以修复软组织为主,重点在于清创、抗感染,提供软组织修复的初期稳定;后期治疗是以“微创”为原则进行骨折内固定,以利于关节功能锻炼及骨折愈合。
1.正确判断伤情、抢救生命第一。车祸事故伤中多发伤多见，含有漏诊的可能性，一旦漏诊，将导致严重后果，甚至可危及患者生命。我们强调及早进行全面的体检，有针对性借助影像学、血液学检查，正确诊断伤情，以抢救生命为第一原则，及时处理危及生命的损伤。对于危重病人，应采取积极抢救监测措施，维持足量有效血容量、血氧浓度，保持微循环的良好灌注，维持重要脏器的正常功能。
2.彻底清创、早期足量使用抗生素。开放性胫腓骨骨折，由于骨折端直接或间接与外界相通伤口位置低，污染严重；且交通事故伤多为高能量损伤，软组织损伤较严重，若不及时处理，必将导致深部感染的发生，出现败血症、急性坏疽、骨髓炎等，甚至截肢，严重影响功能。有学者亦报道肢体损伤中，膝关节以下感染率较高。早期彻底清创是治疗开放性胫骨、腓骨骨折的基础，是预防感染最基本而重要的方法。损伤至清创时间在8—12小时与8小时内获得清创者，伤口感染相差不明显，但超过12h后，感染率明显增加，因此清创手术应争取在伤后12小时内进行。先用生理盐水反复冲洗创面及周围皮肤，再用无菌纱布覆盖伤口，软毛刷浸无菌肥皂水清洗伤口皮肤，生理盐水冲洗一切可见的泥污、异物、浮动组织，最后用0.1%新洁尔灭、盐水、双氧水反复冲洗伤口，以无菌纱布拭干，常规消毒皮肤和铺巾。清创时尽量彻底切除失活组织，清除残留异物，起支架作用的游离骨块不能去除，大骨块即使不能成活，也可对新生骨的爬行替代过程起桥梁作用，加速骨愈合。为提高清创效果，更好地防治感染，于清创后用含抗生素生理盐水浸泡伤口5min；部分伤口局部应用抗生素。抗生素一般选择G+和G-抗生素各一种联合应用，因为有资料表明开放性骨折大多为G+和G-细菌混合感染。经过上述严格、彻底的清创，结合早期使用足量有效的全身抗生素治疗。
3.局部灌注冲洗引流。严重胫腓骨开放性骨折,伤口污染严重,创伤重,即使充分清创,伤口也是污染的,何况此类患者常就诊时间较晚,局部伤情判断不清。伤后3—7天局部出血、渗出、肿胀、血液差,引流不畅,患者全身及局部抵抗力低下,全身用大量抗生素不易杀死细菌,故一期闭合伤口,同时对骨折行有效固定后伤口感染的几率较大,延期闭合伤口虽有利于预防感染,却贻误了一期关闭伤口、有效固定骨折的最佳时机,不利于肢体功能恢复。对此类伤口采用置管灌注方法,由于局部可持续灌注高浓度抗生素溶液,达到高于血浆有效浓度数倍乃数十倍的浓度,能有力杀灭多种细菌,包括低敏菌或耐药菌,而且因血浆药物浓度极低,可以避免药物毒、副作用的发生,同时由于灌注冲洗不断清除细菌、渗出物、坏死物并充分引流,不利于细菌繁殖,有利于感染控制、肢体肿胀消退及血运改善。7—14小时后局部创伤反应消退,抵抗力增加,死腔消灭,感染机会大为下降,有效降低了伤口感染率。
4.有效骨折固定。开放骨折的固定是治疗的关键之一。严重胫腓骨开放骨折,局部损伤重,骨折多粉碎,应用钢板固定的机会少。近年应用交锁髓内针治疗胫腓骨开放性骨折日益增多,取得较好效果,由于主钉位于髓腔内,为中轴位固定,两端带锁钉,锁钉远离骨折部位,符合局部生物力学要求及生物学固定,能有效稳定骨折端,防止旋转及短缩,不仅有利于骨折愈合,关节功能恢复,而且能降底感染的发生。
5.闭合伤口。在彻底清创及对骨折行有效固定后，以尽可能简单可靠的方法在无张力下闭合伤口。对于张力稍大时，常用网状减张小切口一期闭合；对皮肤缺损，创面条件好者予以游离植皮；有骨外露者，用局部筋膜皮瓣转移或带血管蒂岛状皮瓣，必要时行游离皮瓣修复，以保证骨裸露部分由血运良好的软组织覆盖。对于伤口污染及组织存活的程度判断困难者，则行清创、固定后，伤口予以抗生素纱布湿敷48小时后，行Ⅱ期清创，创面延迟Ⅰ期或留待Ⅱ期闭合，闭合伤口放置，以减少感染。
虽然开放性骨折的治疗比较困难，但只要在临床工作中处理好各环节、各步骤的工作，开放性骨折的治疗，尤其在边疆少数民族地区是可以获得满意疗效的。
参考文献
[1]张超,胡蕴玉.局部应用抗生素在骨科感染性疾病的治疗作用.骨与关节损伤杂志.
[2]胡耀庆,罗立庆,张朝跃,等.带锁髓内钉一期内固定治疗胫骨干开放性骨折61例分析.骨与关节损伤杂志.
[3]刘晓刚,秦晓辉.影响单侧外固定架治疗四肢长管骨骨折稳定性的因素.中国骨伤.
[4]王亦璁.治疗四肢严重开放性骨折的经验与教训.中华外科杂志.