河北省衡水市第四人民医院河北衡水053000
【摘要】目的：探讨高血压性脑出血的临床综合救治措施。方法：收集我院２０05～２０12年收治的76例高血压性脑出血患者的临床资料，并进行汇总分析。结果：76例高血压性脑出血患者中死亡24例，转外科手术治疗3例，44例遗留后遗症，5例未遗留任何后遗症。结论：高血压性脑出血是内科的常见急重症，其发病急，进展快，病死率及致残率均高，早期诊断、综合防治是降低高血压脑出血患者病死率、伤残率的关键，可提高生存患者的生活质量。
【关键词】高血压性脑出血；救治措施
【中图分类号】R722.15+1【文献标识码】B【文章编号】1674-8999（2015）9-0814-01
高血压性脑出血是由于高血压引起脑内血管破裂导致的脑实质内出血，多发生在50岁以上、血压控制不良的高血压患者，常在体力活动或情绪激动时突然发病，症状在数分钟至数小时内达到高峰［1］，占全部脑卒中的10%～30%。脑出血的致残、致死率极高，发病1年后生存率仅为38%，致残率为80%～95%，严重危害人类尤其是老年人的健康。现将我院神经内科76例高血压性脑出血患者的救治情况综述如下：
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院２０05～２０12年收治的76例高血压性脑出血患者，其中男性50例，女性26例；年龄４5～８3岁，平均66.3岁。出血部位：丘脑出血17例，壳核出血48例，脑干出血2例，脑叶出血7例，小脑出血2例。出血量１０～６０ｍＬ。临床表现：神志清晰20例，不同程度意识障者56例。伴随症状：头痛、不同程度失语、肢体瘫痪、意识障碍等。发病至入院时间最早21ｍｉｎ，最晚４.5ｄ，住院时间1.5ｈ至28ｄ。
1.2诊断方法
头颅ＣＴ检查可确诊。
1.3救治措施
救治原则：完全卧床，脱水降压，防治继续出血；加强护理，防治并发症。不同程度意识障碍患者立即给予吸氧、心电监护、插尿管、应用抗生素治疗、控制血压、维持水、电解质平衡［2］。所有入选患者给予２０％甘露醇１２５ｍＬ静脉快速滴注（１次／４～６ｈ）或速尿与２０％甘露醇交替静滴（应用速尿要关注患者水出入量，保证水、电解质平衡），同时给予奥美拉唑４０ｍｇ静滴预防应激性溃疡。
2实验结果
入选患者死亡共24例，均为病情发展迅速且出血量大者。研究显示出血量超过４０ｍＬ、ＧＣＳ评分在７分以下、中线结构向对侧移位５ｍｍ以上患者，多在２４ｈ内死亡［3］。44例遗留不同程度神经功能缺损，5例未遗留任何后遗症，3例转神经外科进行手术治疗。
3讨论
3.1疾病诊断：该病行头颅ＣＴ检查即能明确诊断，无需鉴别。
3.2治疗
3.2.1绝对卧床静养
所有患者头部物理降温以减少出血，保护脑细胞功能。躁动者加防护床栏防止坠床。清醒患者可给予心理辅导，消除悲观、恐惧等情绪。
3.2.2保持呼吸道畅通
体位：所有患者均采取平卧头偏向一侧或侧卧位并及时吸痰。伴随症状处理：伴有喉肌松弛或舌根后坠者，口腔内需放置口咽通气管，必要时行气管插管。如痰液黏稠难以吸出，可行气管切开，做好患者管路管理以保证呼吸道通畅。
3.2.3脱水降颅内压
脑疝形成是高血压脑出血患者死亡的重要原因，出血造成的颅内血肿和脑水肿使颅内压升高可引发脑疝。因此积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节［4］。多数患者脑出血后４８ｈ脑水肿达高峰，一般维持３～５ｄ后逐渐消退。应根据颅内压增高的程度和全身情况来考虑选用脱水剂。最常用２０％甘露醇１２５ｍＬ静脉快滴，１次／６～１２ｈ；速尿２０～４０ｍｇ静脉推注，１次／４～１２ｈ。本研究中26例患者应用２０％甘露醇１２５ｍＬ静脉快滴（１次／８ｈ）与速尿２０ｍｇ静脉推注（１次／８ｈ）交替使用。34例单用２０％甘露醇１２５ｍＬ静脉快滴（１次／８～１２ｈ），6例只用２０％甘露醇125mＬ静脉快滴（日１次），余10例未使用脱水剂。
3.2.4防治并发症
本研究中意识障碍者均予生理盐水１００ｍＬ、奥美拉唑４０ｍｇ静脉滴注（日2次）以预防消化道应激性溃疡出血。3例出现消化道出血，及时给予留置胃管，胃管内注入４ｍｇ去甲肾上腺素治疗，出血均停止；应用敏感抗生素预防及治疗肺部感染。对症治疗，及时翻身，防治褥疮。
3.2.5血压维持合适水平
维持有效脑灌流必需保持血压较高，但过度降压又会减少脑灌流量，引发供血不足。且急性期血压升高，易引起再出血，增加血肿扩大的风险。研究发现血压在２００/１２０ｍｍＨｇ时须作降压处理，但降压速度不宜过快、血压水平不宜过低，以防引发脑供血不足，加重脑损害；急性期过后，脑水肿逐渐消退时应口服降压药以降低较高的血压。本研究中所有患者血压控制在收缩压１８０ｍｍＨｇ左右。
3.2.6均衡营养，维持水电解质平衡
请营养科会诊。有意识障碍患者入院２４ｈ后鼻饲牛奶、果汁、汤类等，每２小时注入流质饮食一次，每次150ｍＬ左右，温度３８～４０℃。不能进食者每２天抽血查肾功能、电解质，根据检查结果补充电解质，根据患者出入量及脱水情况补充液量。静脉补钠时速度不宜过快，以免发生并发症。
3.2.7外科治疗
保守治疗无效时必需及时外科手术治疗。手术指征:①基底节区中等量以上出血(壳核出血≥30mL，丘脑出血≥15mL);②小脑出血≥10mL或直径≥3cm，或合并明显脑积水;③重症脑室出血(脑室铸型)。本研究中3例患者转神经外科行手术治疗。
3.3加强护理
给予持续低流量吸氧，做好口腔护理。绝对卧床期间，必需保持床铺清洁干燥，在患者骶尾部、骨突出部位垫软垫，减轻局部压力，翻身２小时１次，以防褥疮的发生。部分眼睑闭合不全者，可能使角膜外露，用生理盐水洗眼日1次，洗眼后用氯霉素眼液滴眼，油纱遮盖。
参考文献：
[1]杨期东.神经病学［M］.北京:人民卫生出版社，2004:142．
[2]卢粉英．高血压脑出血内科保守治疗４７例临床观察［Ｊ］.中国现代药物应用，2009，3（1）：95－96．
[3]刘运海，奉俊敏，杨期东，等．高血压性脑出血住院患者的近期预后影响因素回顾性分析［Ｊ］.卒中与神经疾病，2004，11（6）：364－367．
[4]黎鹏，刘国祥.高血压脑出血的治疗及进展.医学综述2011，4（8）：1169-1171