【中图分类号】R719.8【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)24-0127-03
【摘要】目的分析相对指征的剖宫产，通过有效措施，降低相对指征剖宫产率。方法回顾性分析2522例剖宫产的临床资料，对剖宫产的指征进行归类统计分析，发现变化趋势。结果相对性剖宫产率逐年下降。结论加强孕期保健，提高高危妊娠的识别和管理，提高助产技术，提倡相对指征的产妇阴道试产，可以降低相对指征的剖宫产率。
【关键词】宣教监测阴道试产剖宫产率
剖宫产是解决难产、高危妊娠的最有效的手段，其特点就是快捷。能极快地抢救孕产妇和（或）胎儿，但剖宫产的各种并发症和一后遗症都远高于自然分娩。所以恰当掌握剖宫产的指征，既要考虑产妇和婴儿的健康安全，又要考虑剖宫产给患者可能带来的不良影响，因此对施行剖宫产术既不能轻率地做出决定，也不能失去挽救母婴的时机。现对我院2003年月1月~2007年月12月2522例剖宫产指征进行分析。
1资料与方法
1.1一般资料提取2003年1月～2007年12月在我院的所有剖宫产病历2522份。
1.2方法回顾性分析2522例病历资料，对各手术指征进行归类逐年统计。
1.3归类统计标准
每例手术只统计一个主要指征，合并指征不计在内，其他指征包括珍贵儿、巨大儿、妊高征、妊娠合并内科病等。
1.4统计数量表
1.4.12522例剖宫产各指征的百分率逐年分布情况。
1.4.22522例剖宫产率逐年分布情况。
1.4.3围产儿死亡率逐年分布情况。
2结果
头位难产剖宫产率由36.07%降到27.96%,臀位剖宫产率由11.88%降到8.06%,羊水过少剖宫产率由9.07降到5.02%,脐带绕颈剖宫产率由14.04%降到6.09%；胎儿窘迫剖宫产率、疤痕子宫剖宫产率、其他指征剖宫产率相对上升；总剖宫产率一直稳定在11.84%至13.19%低水平范围；围产儿死亡逐年下降,由10.73%降至8.96%。没有孕产妇死亡。
3讨论
剖宫产的滥用已成为极普遍的现状,剖宫产率已远远超过了WHO建议的10-15%,2006年巴西公立医院30%,私立医院达70%,美国24-30%,英国22%,而我国也普通很高,有的达到了50%,甚至更高,以大城市为主。由于剖宫产的各种并发症和后遗症都远高于自然分娩。因此恰当掌握剖宫产的指征，有绝对医学指征的要及时剖宫产，有相对指征的要阴道试产，没有指征的不做剖宫产。这样才能控制剖宫产在正常的范围内，从而降低孕产妇及围产儿的患病率和死亡率。
我们县多年来一直都是“降消”项目县，普遍推广了农村围产保健“三·十”措施。保健和临床密切配合，从妇女一结婚开始抓起，通过婚前学校、孕妇学校、发宣传画册等方式，提高了孕产妇自我保健意识。讲解妊娠与分娩的生理过程,讲解阴道分娩与剖宫产优缺点。怀孕了，她们首先会告之村里的妇保专干，她们就有一份自己的孕妇保健本，每次的检查情况就会记录在册，她们懂得怀孕了要注意：适当的休息，避免剧烈运动，以防止孕早期流产，孕晚期胎膜早破；充足的睡眠、合理的营养，饮食宜多吃高蛋白、高维生素、含微量元素多的食物等，不要偏食，少吃高糖、高脂食物，以防止巨大儿；少食盐、左侧卧位、合理补钙，以防止妊高征。懂得孕早、中、晚期隔几久去一次医院检查，懂得自数胎动，如果是高危妊娠，她们会得到重点监护，乡镇医师处理不了的会及时转到县级医院。充分发挥了村、乡、县三级保健网的作用。通过例会、培训班的学习。乡级、县级医师识别高危、处理高危、助产技术等有极大的提高。
比如，胎位不正能得到及时有效的纠正，孕28周如约检查胎位，发现了横位、臀位，及时一周的膝胸卧位，在孕30周前纠正。
臀位是剖宫产的相对指征，通过B超测胎头双顶征、并联合测宫高腹围估计胎儿体重。对正常骨盆、中等大的单臀位胎儿，产力良好的条件下可经阴道分娩[1]。我们给她试产，但一定要密切观察胎心音，观察羊水，防止脐带脱垂，充分扩张软产道，防止后出胎头困难。从表四中可以看出臀位剖宫产率逐年下降。
对头位分娩：都要使用产程图来观察产程，为防止宫缩乏力，我们在其宫缩不规则时，静推安定，点滴液体，让她休息。发现头机转不好时，如枕横位，让她向对侧侧卧半小时，或要徒手旋转，在潜伏期可以让产妇走动以利胎头下降，在活跃期，如果胎头下降缓慢，可以让产妇如坐座便器一样坐在木桶上，以利胎头下降。当宫口开至7-9厘米时，宫颈易水肿，用手下压胎头，并上推宫颈前唇至耻骨联合上方或（和）用利多卡因局封。当宫口已开全，胎头位置低（S=+3及以下）持续性枕后位、枕横位，无骨盆狭窄，无巨大儿肩难产存在徒手旋转为枕前位，加腹压或（和）胎头吸引，经阴道分娩。如果活跃期，宫口开大或胎头下降2小时无进展，或胎儿宫内窘迫无好转，再剖宫产。从表一中我们可以看出头位剖宫产率也在逐年下降。
脐带绕颈的发生率国外报道为20%～25%[2]。脐带因素中最常见的是脐带绕颈，而脐带绕颈中以头位妊娠脐带绕颈最常见，约占97.28%。[3]不必以脐带绕颈单一指征行选择性剖宫产术。在产程中严密监测，尤其在容易出现胎儿窘迫的活跃晚期、宫口开全前后、胎头急速下降期、胎膜破裂后这些高危时间内，严密观察胎心及羊水变化，应持续胎心电子监护。只有在因脐带绕颈产生产程停滞或影响胎儿出生时才考虑剖宫产［4］。脐带绕颈1-2周，我们在严密观察下试产，绕颈3周不试产。在试产中，发现胎儿宫内窘迫，予输氧、静推三联，15分钟后无好转，估计30分钟内不能娩出的，即急诊剖宫产，15-20分钟毛毛即可取出。从表三中可以看出脐带绕颈的剖宫产率逐年下降。
羊水过少一定程度上显示胎盘功能不良，应用羊膜腔输液防治妊娠中晚期羊水过少取得良好效果，通过羊膜腔输液可解除脐带受压，使胎心率变异减速、胎粪排出率以及剖宫产率降低[5]接近足月应尽快破膜引产、及时终止妊娠。羊水无胎粪污染可在密切监护下试产。对羊水偏少（羊水指数5～8cm）患者。可以随时观察羊水暗区，计算羊水指数以估计羊水量，方法：孕37周后行常规B超检查，如发现羊水指数在5～8cm之间即诊断为羊水偏少，同时在B超下测定脐动脉收缩期最大血流速度(S)和舒张末期血流速度(D)的比值(S/D)，，足月妊娠时S/D值平均在2.5左右，如该比值>3，常说明脐动脉血流阻力增大，提示胎儿可能缺氧。如果羊水指数≤8cm，同时S/D值≥3，阴道分娩时围产儿结局较差，应收入院待产常规行胎心监护无负荷试验(NST),对NST无反应型或基线变异小者行催产素激惹试验(OCT)。OCT阳性者行剖宫产终止妊娠，其他产妇等待自然临产或小剂量催产素引产，产程中严密监护胎心变化。在待产过程中有下列情况之一者即急症剖宫产术：(1)引产或自然临产后胎心异常；(2)破膜后羊水中度、重度胎粪污染；(3)产程进展不良。从表六中看出羊水过少剖宫产率逐年下降。
瘢痕子宫不是剖宫产的绝对指征，如果上次手术指征已不存在，胎儿的体重轻于3.5公斤，可以试产。剖宫产术后瘢痕子宫阴道分娩相对安全，在一定程度上降低剖宫产率，可避免近远期并发症[6]。要加强产程观察。B超检查子宫疤痕处厚度，产程中注意胎心音，产妇腹痛的程度和性质，产妇脸色和血压。如果毛毛比较大，瘢痕子宫试产还是比较危险，大多数人不愿试产，有的想做剖宫产+结扎。所以从表五中可以看出疤痕子宫剖宫产率有点上升。
总之，加强孕产期保健，增强孕产妇的自我保健意识，提高高危妊娠的识别、处理能力，提高产科医师的助产技术，对相对医学指征的产妇阴道试产，能有效控制剖宫产率，从而降低孕产妇及围产儿的患病率和死亡率。
参考文献
[1]刘朝晖.剖宫产率和适应证的分析.国外医学·妇产科分册，1997，5（6）：322.
[2]王淑珍.实用妇产科学.北京：人民卫生出版社，1987：255～256.
[3]李馥玫，赵琰.脐带绕颈对围产儿的影响.实用妇产科杂志，2000，16（5）：242.
[4]叶砚萍，蒋春华.胎儿脐带绕颈440例临床分析.中华妇产科杂志，2002，37（2）：111.
[5]乐杰.妇产科学，第5版.北京:人民卫生出版社，2001，147.
[6]颜建英，陈文祯.剖宫产后再次妊娠阴道分娩.实用妇产科杂志，2004，20（2）:264.