刘桂春（哈尔滨市燎原社区卫生服务中心150009）
【摘要】目的讨论妊娠合并肝炎的护理。方法配合治疗进行护理。结论对已不宜终止妊娠的孕妇，应做好隔离并定期检查。预防妊高征及贫血，若病情加重则需住院治疗，给予专人护理，进低脂肪、低蛋白、高糖类流质饮食，并给予大量维生素，有肝昏迷者，应尽快结束分娩。严密观察出血情况，有出血倾向给予口服或肌注维生素K制剂，并配好新鲜血备用。尽量缩短第二产程，减少孕妇体力消耗，分娩后及时给予宫缩剂，减少出血。严格无菌操作防止感染。密切观察产妇体温、脉搏、呼吸、血压、尿量，以防肝、肾衰竭。密切观察子宫收缩及阴道出血情况。遵医嘱给予对肝损害小的抗生素控制感染。不宜哺乳，产后应退奶，防止传染婴儿。
【关键词】妊娠合并肝炎护理
一、概述
病毒性肝炎是严重危害人类健康的传染病，也是孕产妇常见传染病之一，病原主要包括甲型、乙型、丙型、丁型及戊型5种病毒。以乙型肝炎常见，可发生在妊娠各期，以妊娠晚期发生率高，病情严重。
二、病因及发病机制
1.甲型肝炎多呈散发或流行发病。甲型肝炎病毒(HAV)属核糖核酸(RNA)病毒，主要经消化道也可经血液传播，在肝细胞内大量复制并释放至全身，主要杀伤肝细胞。
2.乙型肝炎主要经血液，也可经唾液或其他体液或生殖道感染。乙型肝炎病毒(HBV)为脱氧核糖核酸(DNA)病毒，所致病变与免疫有关。病毒进入血循环后所产生的淋巴细胞和特异抗体与肝细胞表面的病毒抗原结合，释放出多种体液因子，在杀灭病毒的同时造成肝细胞损害，引起坏死和炎症反应。反应强烈者可引起急性重症肝炎(暴发型肝炎)；轻者成为慢性肝炎或病毒携带者；侵入病毒量较多而免疫功能正常者则表现为一般的急性肝炎。
乙型肝炎病毒(HBV)具有3种抗原、抗体系统：①乙型肝炎表面抗原及抗体(HBsAg及HBsAb)：表面抗原无感染性，有抗原性，能激发人体产生表面抗体，后者对感染有保护作用，故可用纯化的表面抗原制作疫苗，预防感染；②乙型肝炎核心抗原和抗体(HBcAg和HBcAb)：核心抗原只存在于病毒的核心部分及受感染的肝细胞核内，不游离于血中，故血清免疫学检查只能测到核心抗体而不能测到核心抗原。核心抗体无保护作用，其存在常表示体内仍有乙型肝炎病毒复制；③乙型肝炎e抗原和抗体(HBeAg及HbeAb)：e抗原阳性标志乙肝在发展，传染性常较大；e抗体阳性说明传染性很小，有好转趋势，故e系统是评价感染轻重的重要标志。
3.丙型肝炎丙型肝炎病毒(HCV)是一类单股正链RNA病毒，很可能存在不同的型和亚型，为疫苗制备带来困难。丙型肝炎病毒主要经血液传播，占输血后肝炎的90%。母婴之间、静脉用药、密切接触也可传染。
4.丁型肝炎丁型肝炎病毒(HDV)具有环状RNA基因，是一种缺陷性病毒，复制时需要乙型肝炎病毒(HBV)或土拨鼠肝炎病毒(WHV)的辅助。结构上体现了HDV—HBV的共生关系，因此决定了HDV只能感染HBsAg阳性患者。传播途径与乙肝相同，能导致乙肝病情的加重或引起暴发型肝炎。
5.戊型肝炎戊型肝炎病毒(HEV)为单股正链RNA病毒，由肠道传染，经口食入后，随血液进入肝细胞中复制增殖，并引起免疫反应。受损的肝细胞破裂后，释放出的HEV部分再侵入新的肝细胞，部分随胆汁入胆管，最终主要由粪便排出。戊型肝炎以流行性或散发性形式出现。孕妇感染后病死率高达20%，但少见。
三、临床特点
(一)临床表现
1.症状全身症状，可有乏力、畏寒、发热及皮肤一过性瘙痒消化道症状，有食欲减退、恶心、呕吐、便溏、腹胀、肝区疼痛。
2.体征妊娠早、中期可触及肝脏肿大，有触痛，肝区有叩击痛。重症者可叩有移动性浊音，肝脏进行性缩小；轻者可有皮肤、黏膜黄疸，重者进行性加深，皮肤黏膜有出血点，有肝性脑病史，神志不清、嗜睡、昏迷或烦躁不安。
(二)辅助检查
1.周围血象急性期白细胞常稍低或正常，淋巴细胞相对增多，偶可有异常淋巴细胞，但一般不超过10%，慢性肝炎白细胞常减少。急性重症肝炎则白细胞计数及中性粒细胞百分比均可显著增加。
2.肝功能试验能反映肝脏情况的血清酶的种类繁多，临床主要检查反映肝实质损害的酶类。丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)虽然其特异性不强，但较灵敏，国内应用也较广泛，如能除外其他引起升高的因素，特别是当数值很高(大于正常值10倍以上)、持续时间较长时，对肝炎的诊断价值很大。AST有两种，一种是位于细胞质的ASTs；另一种为ASTm，存在于肝细胞线粒体中，重症肝炎时以ASTm增加为主。由于ASTm的半衰期短于ASTs，故恢复也较早，急性肝炎中ASTm持续升高时，有变为慢性的可能。慢性肝炎中ASTm持续增多者，应考虑为慢性活动性肝炎。也有学者认为ALT/AST比值对于鉴别诊断有一定意义，病毒性肝炎时此比值为O.56，梗阻性黄疸时为1.03，正常人为1.15。谷胱甘肽-S-转移酶(GST)在重症肝炎时升高最早，有助于早期诊断。果糖1，6一二磷酸酶是糖原合成酶之一，各型慢性肝炎血清含量明显升高。
3.凝血酶原时间及其活动度的测定可以判定重症肝炎，如注射维生素K后仍明显异常，常表示肝细胞严重受损，预后不良。此外，如胆固醇、胆固醇酯明显降低，亦常提示预后不良，血氨测定有助于肝性脑病的诊断。
四、护理问题
1.腹泻与肝炎病毒感染引起的胃肠功能紊乱有关。
2.焦虑与担心疾病对自身及胎儿的影响有关。
3.活动无耐力与肝炎病毒感染后消化道功能紊乱，摄入不足，发热、腹泻等消耗增多有关。
4.有大出血的危险与凝血功能障碍及胎盘剥离面存在有关。
5.母乳喂养中断与母亲病情加重和需隔离有关。
6.知识缺乏缺乏对肝炎传播途径、传播方式及防治措施等知识。
五、护理目标
1.产妇能描述肝炎对母儿的影响，肝炎的传播方式及传播途径。
2.产妇能合理饮食，增加营养，妊娠期体重增长正常。
3.分娩顺利，无产后大出血现象出现。
六、护理措施
1.妊娠期
(1)做好卫生宣教，传授卫生防疫知识，注意公共卫生、饮食卫生，防止肝炎发生。
(2)勿与肝炎患者接触，有接触史者，近期内注射丙种球蛋白。对已患肝炎者严格避孕。
(3)对已不宜终止妊娠的孕妇，应做好隔离并定期检查。
(4)适当休息，补充足够营养及维生素，避免高脂肪食物，重症肝炎者避免进高蛋白饮食并保持大便通畅。
(5)预防妊高征及贫血，若病情加重则需住院治疗，给予专人护理，进低脂肪、低蛋白、高糖类流质饮食，并给予大量维生素，有肝昏迷者，应尽快结束分娩。
2.分娩期
(1)将孕妇安置在有隔离设置的环境，加强心理护理，消除自卑心理。
(2)严密观察出血情况，有出血倾向给予口服或肌注维生素K制剂，并配好新鲜血备用。
(3)尽量缩短第二产程，减少孕妇体力消耗，分娩后及时给予宫缩剂，减少出血。
(4)严格无菌操作防止感染。
(5)密切观察产妇体温、脉搏、呼吸、血压、尿量，以防肝、肾衰竭。
3.产褥期
(1)密切观察子宫收缩及阴道出血情况。
(2)遵医嘱给予对肝损害小的抗生素控制感染。
(3)继续保肝治疗，保证孕妇休息、营养，以防发展为慢性肝炎。
(4)不宜哺乳，产后应退奶，防止传染婴儿。
(5)新生儿应隔离4周，出生后接种乙肝免疫球蛋白，获被动免疫或应用乙肝疫苗，出生后24小时内、1个月及6个月各肌肉注射乙肝疫苗20μg，用于阻断母婴传播。
参考文献
[1]房秋燕,王少扬,郑青.妊娠期重症肝炎护理研究进展[J].福建医药杂志.2002年04期.
[2]杨巧玲.妊娠合并急性重症肝病并发症的早期观察及护理[J].护士进修杂志.2004年08期.