熊红霞龙燕妮甘雯曦杨琴(贵州省松桃县中医院贵州松桃554100)
【摘要】目的探索鼻饲饮食在重型颅脑损伤患者治疗中的价值及注意事项。方法126例重型颅脑损伤患者术后分别进行注射器分次鼻饲、输液管缓慢滴注或连续经泵滴注鼻饲饮食。注意对鼻饲液、鼻饲管的管理，加强对患者及其鼻饲并发症的观察和护理及鼻饲后的效果。结果126例患者中30例能正常鼻饲饮食；另外96例中出现胃液返流26例，消化道出血38例，便秘和腹泻32例，处理后88例好转能继续鼻饲饮食，2例胃液返流者停止鼻饲饮食，改静脉高营养治疗。鼻饲时间7—80天。126例中病情好转回病房者120例，死亡3例，病重自动出院3例。结论重型颅脑损伤后经尽早鼻饲饮食，进行观察和护理，可有效维护和利用胃肠道正常功能，避免营养不良，增强患者免疫力，减少并发症，促进患者康复。
【关键词】颅脑损伤鼻饲饮食护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）32-0248-01
重型颅脑损伤是神经外科常见急重症，其病死率和致残率较高，患者常因广泛性脑、脑干损伤而出现长时间的昏迷，不能自行进食，需要通过鼻饲维持营养及水电解质平衡。[1]对126例重型颅脑损伤患者在治疗原发损伤的同时，早期给予鼻饲饮食营养治疗，效果满意，现将护理体会浅谈如下：
1.临床资料
1.1一般资料
我科于2009年1月—2012年7月共收治126例重型颅脑损伤患者，气管切开57例。其中男83例，女43例;年龄16～71岁。脑干伤31例，脑挫裂伤52例，颅内血肿43例。126例中98例为车祸伤所致，20例为高处坠落伤所致，8例为殴打所致，126例中100例行开颅探查，颅内血肿清除加去骨瓣减压术。术后48小时患者如无腹胀，胃肠功能正常，可以先用50—100ml温开水通过鼻饲注入胃内，如无胃液返流、腹胀等症状可开始鼻饲饮食。鼻饲时间7-80天。出现返流26例，占20.6%;腹泻15例，占11.9%；便秘17例，占13.4%;消化道出血38例，占30.2%。
1.2鼻饲方法
1.2.1鼻饲饮食的配置
鼻饲饮食采用普通食物如牛奶、各种肉类炖汤、果汁等，加入适量植物油、食盐，经加工配制成流质，价格便宜，易于耐受。
1.2.2给食途径通过鼻胃管给食。
1.2.3给食方法
1.2.3.1插管方法：选择适合型号的胃管，用石蜡油润滑后经一侧鼻腔插入10—15cm时，将患者下颌靠近胸骨，便于胃管顺利通过咽喉部插入胃内，插入长度45—55cm，证实胃管在胃内后，可以鼻饲饮食。
1.2.3.2采用3种给食方法
（1）分次灌注法
用50ml注射器分次灌注，每次推注15—30分钟，初期，宜少次少量，每天4—6次。2—3天后逐渐过渡到正常，2—3小时1次，每次180～220ml。
（2）缓慢滴注法
将输液管插入肠内营养混悬液中，500ml滴入4—6小时，30—40滴∕分。
（3）连续经泵滴注法
将输液管插入肠内营养混悬液中，然后将输液管插入输液泵内，经过鼻饲管均匀地注入患者胃内，500ml滴入时间4—6小时，每分钟30—40滴。
每日总量1500-2000ml或遵医嘱。流质饮食38℃～40℃。于2次之间补充水分或果汁，夏天连续滴注时应注意流质的密封，防止污染，[2]冬天滴注时用热水袋或加温瓶保温，鼻饲后给10～20ml温开水冲洗导管，以防食物在管中腐败发酵或堵塞。
1.3营养状态评定
通过每周测定上臂肌围和血清蛋白评估营养状况，定期检测肝功能、肾功能、血电解质血糖等。根据营养状态变化，调整鼻饲液配方，纠正营养不良。
1.4结果
本组患者鼻饲开始时间为术后48h左右，鼻饲时间7-80d。126例患者中30例能正常鼻饲饮食；另96例中出现胃液返流26例，消化道出血38例，便秘和腹泻32例，经处理后88例好转能继续鼻饲饮食，2例胃液返流者停止鼻饲饮食，改静脉高营养治疗。126例中病情好转回病房者120例，死亡3例，病重自动出院3例。
2.护理
2.1鼻饲饮食的护理
2.1.1鼻饲饮食应现配现用，用物应严格消毒，每天更换，鼻饲后空针、碗清洗后煮沸消毒备用。操作者操作前应洗手。
2.1.2营养液用量应由小到大，浓度应由低到高。
2.1.3防止食物反流和误吸将患者床头抬高30°～40°。每次鼻饲前应检查并确定胃管在胃内。
2.1.4长期鼻饲者，要求定期更换胃管，每周更换鼻腔重新置管。重新置管于头天晚最后一次进食后拔除胃管，第二日晨重新置管。置管侧鼻腔每天滴液体石蜡油1滴，以减轻胃管摩擦力，防止鼻粘膜干燥糜烂，均无不良反应发生。
2.1.5口腔护理每日口腔护理2～3次，并观察口腔粘膜状态。因病人处于昏迷状，定时在鼻饲前翻身拍背，预防褥疮和坠积性肺炎。
2.1.6一旦出现不良反应，应对症处理。
2.2常见胃肠道反应及并发症的护理
2.2.1便秘及其护理：由于病人卧床时间，肠蠕动减弱，少纤维性食物，水分被过多吸收，造成粪便干结、坚硬和排便不畅。需定时给予通便，必要时可行少量不保留灌肠。
2.2.2腹泻护理：应观察、记录粪便性质、颜色及其次数并告知医生。并保留标本检查或培养。并进行处理：减少流质量及脂肪摄入，加强卫生管理，服抗生素，必要时暂停管饲。此外，还应保持肛门周围皮肤清洁干燥，可用温水清拭后涂氧化锌或金霉素眼膏，防止皮肤溃烂发炎。
2.2.3食物返流及护理：返流不仅影响营养供给，还可造成吸入性肺炎甚至窒息。第一，选择适宜的胃管。第二，鼻饲前应吸尽气道内痰液。第三，鼻饲时和鼻饲后取半卧位。第四，翻身应在鼻饲前进行。第五，老年病人采取分次缓慢推注法，由少渐多并予稀释。第六，出现返流时，将头偏向一侧，尽快吸尽气道及口鼻腔内返流物。同时暂停鼻饲，记录返流量，并行气管切开和口腔护理。第七，每次鼻饲前应从胃管内抽吸胃液，超过100cm应禁止鼻饲，易被误吸入肺部，引起气管痉挛和吸入性肺炎。
2.2.4消化道出血及护理：重型颅脑损伤病人常发生神经源性溃疡引起消化道出血。表现为胃管内抽出咖啡色液体和柏油样大便，重者可出现血压下降甚至休克,应积极给予止血措施，必要时应使用止血药，并做好消化道出血常规护理。
2.2.5脱管、堵管的护理，脱管多由于患者烦躁，自行拔除或翻身时不慎脱落。堵管多因食物残渣堵塞管腔所致，常常需要更换胃管。应妥善固定，鼻饲后及时冲洗胃管，防止堵塞。
3.体会
重型颅脑损伤后通过尽早鼻饲饮食，进行观察和护理，可有效维护和利用胃肠道正常功能，避免发生营养不良，增强免疫能力，减少并发症，有效的促进患者康复。
胃肠内营养具有经济、简便、符合生理需求的特点，可促进肠腺分泌，增强肠道免疫功能，还可改善局部胃肠黏膜血流量，可促进胃肠蠕动，中和胃酸，保护胃黏膜，防止发生菌群失调和应激性溃疡，增加胰岛素分泌，减轻脑细胞损伤及水肿。因此，本文认为，颅脑损伤患者首先选择经鼻饲提供营养支持，同时注意预防各种并发症。本组采用营养支持疗法、有效的促进了患者康复。
参考文献
[1]谭月姣.重型颅脑损伤鼻饲管的护理[J]华夏医学，2006.19（5）：912.
[2]王金磊，赵峰.重型颅脑损伤鼻饲膳食的护理[J]
[3]王莉莉.郭伟.重度颅脑损伤患者气管切开术后呼吸道护理[J]新乡医学院学报.2007.24（5）：304305.