第二军医大学附属长征医院、上海市神经外科研究所、中国人民解放军神经外科研究所200000
【摘要】目的：探讨颅脑损伤合并糖尿病患者预防压疮的护理方法。方法：选择2014年9月至2015年9月收治的颅脑损伤合并糖尿病患者80例，随机分为对照组和预防组，每组40例，对照组给予传统翻身方法护理，预防组给予糖尿病患者综合压疮防护法护理。比较两组翻身效果、护理效果、对护理质量满意度。结果：预防组翻身效果、护理效果、对护理质量满意度均优于对照组（P<0.05）。结论：对颅脑损伤合并糖尿病患者采用综合压疮防护法护理，压疮防护效果好，患者易接受，可提高翻身依从性和护理质量满意度，值得临床推广。
【关键词】颅脑损伤；糖尿病；压疮；翻身；预防
美国压疮顾问小组（NPUAP）提出：压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的局部软组织溃烂和坏死［1］。长期以来，压疮一直是临床工作中较为棘手的护理问题，特别是对颅脑损伤患者的压疮护理的不重视，以及颅脑损伤合并糖尿病患者压疮加重原病情，是护理研究的“顽症”。
颅脑损伤合并糖尿病患者多数因长期卧床、活动受限、血糖控制不良可引起周围血管病变等因素而易并发压疮。压疮可继发严重感染而降低患者生活质量，严重者可危及患者生命安全[2]。因此，如何有效防治压疮是颅脑损伤合并糖尿病患者临床护理的重中之重。我们对80例神经外科颅脑损伤合并糖尿病患者给予综合压疮防护法护理，取得满意效果。现报告如下。
1、资料与方法
1.1一般资料
选择2014年9月至2015年9月我科收治的颅脑损伤合并糖尿病患者80例，其中男54例，女26例，年龄20～80岁（43.4±6.7）岁。均诊断为颅脑损伤合并糖尿病。将80例患者随机分为对照组和预防组，每组40例，两组性别、年龄、GCS评分、昏迷时间、手术例次、住院时间、血糖值等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。对照组给予传统翻身方法护理，预防组给予糖尿病患者综合压疮防护法护理。
1.2方法
1.2.1一般处理
防压疮的关键在于消除其发生的危险因素，因此要求护士在工作中做到七勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤交班[3]。保持床单清洁干燥无渣削，床单无皱褶。防止尿液及分泌物粘到皮肤上使皮肤清洁干燥，受压处的皮肤翻身后涂抹爽身粉，室温为18℃-22℃。每次翻身的同时观察皮肤受压处的颜色，若皮肤潮红应适当增加翻身的次数。
1.2.2翻身法
对对照组患者行传统卧位与翻身方法，首先由两名临床护理人员抬起患者身体向近侧移动，并托扶病人肩膀、腰部、臀部以及膝盖，把患者翻转到对侧，侧卧位90°，上腿屈曲在前，下腿伸直在后，在患者背部、胸前及两膝间垫上软垫；患者需由侧卧位转成仰卧位时，先撤去支撑垫，翻转平卧，托起患者移至床中间，肢体置于功能位，整理好床单元[4]。
对预防组患者给予综合压疮防护法护理。在严密监测和控制血糖的同时，该方法只需一名护理人员就能够轻松完成，需要用到宽为1m，长为2m的全棉中单，于大单上横铺，上边平齐于肩[5]。在帮助患者侧卧翻身过程中，护理人员置于患者翻身侧，也就是对侧卧位，曲肘患者近侧上肢在胸腹部，护理人员紧抓中单两侧，均匀托起，待软枕高度在15cm左右时，放在中单下，在床垫下塞入伸平后的中单，保证床面和患者矢状面成30°左右的夹角。患者需由侧卧位转向仰卧位时，护士托起中单取出软枕，将肢体放于功能位，整理好床单位[6]。
两组均按时翻身，每2h翻身1次，必要时30min翻身1次，并做好记录。
1.2.3控制血糖的方法
颅脑损伤后急诊入院在24h内抽血测定血糖值。用血清葡萄糖氧化酶法，正常指数为3.9～6.1mmol/L，血糖指数应＜6.2mmol/L（餐后2h）：正常指数为3.9～7.8mmol/L，血糖指数应低于7.8mmol/L。血糖监测是治疗重度颅脑受到损伤的患者过程之中不可或缺的一个环节，血糖值的水平可以表示应激反应的严重程度，它不但可以作为判断颅脑受到损伤严重程度的重要指标，而且还可通过血糖值来控制和判断颅脑损伤的病情是否得到好转，并可以预测患者愈后情况，预防血糖值升高所引起的机体损害是治疗上关键的一步。胰岛素治疗可以让颅脑外部受到损伤的患者血糖值降为正常，而且胰岛素还是缺血性脑损害的神经保护，颅脑损伤后应立即控制血糖值，最好让血糖值维持在10mmoL/L以下，这样就可以可获得比较好的治疗和愈后效果。同时应观察有无低血糖症状，一旦患者发生饥饿、大汗、乏力、面色苍白应立即停用降糖药物，轻者用糖、水果等，重者应静脉注射葡萄糖，一些老年患者出现低血糖时症状常不典型而直接进入昏迷状态，因此应仔细观察神志的变化。
1.3评价指标
将压疮防护的重要性与翻身配合方法告知意识较为清醒的患者，对病人非语言信息进行观察，并向患者提供写字板、纸、笔记图片等交流与沟通工具，以满足患者需求。如果患者意识不清，通过观察临床表现与询问患者家属等方式进行测评[7]。
①压疮严重度分级按压疮分期标准［8］。②翻身依从性判断标准：a.好：清醒患者自觉卧位舒适，翻身后维持体位2h，能积极主动配合；b.差：患者自觉体位难以支持、烦躁或拒绝翻身，翻身后体位维持<2h。③对护理质量满意度的判断按照自制的患者满意度调查表。
1.4统计学方法
使用SPSS21.0统计软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05表示差异性比较明显，具有统计学意义。
2、结果
预防组患者中，所有患者均没有出现压疮并发症，对照组患者中，6名患者出现压疮，预防组明显少于对照组，P<0.05，具有统计学意义。预防组患者护理满意度、翻身依从性以及翻身效果均优于对照组患者，P<0.05，具有统计学意义，见表1。
3、小结
颅脑损伤合并糖尿病患者压疮发生的因素有内外两方面的因素，如年龄大、营养不良、感觉运动障碍、长期卧床、不能自主翻身、截瘫、血糖升高引起的周围血管病变等是压疮发生的内在因素。另外也有外在因素，如力学因素分为压力、摩擦力、剪切力3种，主要因素是压力，不论任何部位，局部压力达到足够大和足够长时间都可发生压疮。
目前水垫、气垫床等临床床褥设备对压疮具有预防作用，然而，有效、科学的翻身护理依旧为对压疮进行有效预防的有效、关键措施，特别是神经外科，有很多需要行翻身护理措施的患者，如果护理人员一人值班，要依照颅脑损伤患者具体病情对最佳翻身方法进行合理选择，让患者在翻身后能够感觉平稳、舒适，比较容易接受。如果患者体位不舒服，就极易再次返回原来位置，这样就会继续压迫受压部位，极易导致压疮的出现[9]。舒适卧位是指身体的各部位与四周环境处在轻松或合适的位置，其基本要求之一为卧床姿势尽量符合人体力学要求，将体重平均分配到身体的负重部位。采用30°侧卧位时，手臂不易受压，姿势良好，安全舒适，接触床面一侧的手臂不再是承重的主要部位，肩部所承受重量明显减轻，不易受压发红，更加安全舒适。有研究显示，随着翻身角度的增大，舒适感呈逐级下降的趋势，其主要机制在于卧位的平衡性与人体的重量、支撑面成正比。采用90°侧卧位时，接触床面一侧的手臂受压明显，肩峰部位发红的概率较高（70%）。本研究结果显示，预防组患者护理满意度、翻身依从性以及翻身效果均优于对照组患者，P<0.05，具有统计学意义。研究表明，中单翻身、30°侧卧位改进卧位与翻身方法应用于颅脑损伤合并糖尿病患者中，能够有效提升患者护理满意度与依从性，更易被患者所接受，值得临床应用与推广。
此外，研究表明，糖尿病患者在皮肤组织未损伤的情况下，已经存在着组织学和细胞生物学行为的改变，是一种未造成皮肤组织完整性和连续性破坏的“隐性损害”。这种“隐性损害”也是糖尿病患者皮肤易损或创面形成后难以愈合的重要原因之一。又由于患者血糖长期处于较高水平，细菌侵入后容易繁殖。导致创面迁延不愈；糖尿病患者糖化血红蛋白的增高导致血红蛋白释氧减少，而其血液的高粘状态可引起微循环淤滞，使组织供氧不足，组织细胞在缺氧时不再分裂。胶原合成异常并停止，胶原的多肽前体乳酸和氮在组织中堆积使组织肿胀，阻碍愈合[10]。在护理和预防颅脑损伤合并糖尿病患者压疮的过程中，尤其密切观察患者的血糖、胰岛素水平，因胰岛素可以干扰糖代谢，使血糖降低，促进氨基酸通过细胞膜进入细胞内，促进脂肪和蛋白质的合成，有利于肉芽组织的形成，从而有利于糖尿病压疮溃疡的愈合；定期检查患者局部皮肤情况，如有分泌物，要观察分泌物的性质、颜色和量，及时更换水胶体敷料；加强患者自身的营养状况，制定合理饮食计划，积极控制血糖；保持皮肤清洁干爽，定时予以翻身，制定详细的翻身记录卡片，做好交接班，选择合适的预防压疮的用具，如气垫床等，穿清洁柔软的衣服，避免搔抓皮肤。压疮问题一直是护理工作中较为棘手的问题。发生压疮不仅会增加病人的痛苦和经济负担，明显延长住院时间，影响疾病的康复，同时会增加病人的死亡率。颅脑损伤合并糖尿病患者的压疮发生率极高，所以重视做好压疮的预防工作是十分关键的。
参考文献：
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作者简介：徐永红（1991——），女，山东省泰安人，护师，从事临床神经外科护理工作，主要研究领域为颅脑损伤的基础与护理研究。