李冰冰（贵州省六盘水市人民医院553001）
【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）6-0143-02
【摘要】目的探讨腹腔镜下经腹腔、后腹腔肾囊肿去顶减压术的治疗方法及疗效。方法采用腹腔镜下肾囊肿去顶减压术治疗单纯性肾囊肿病人气管内全麻下对8例肾囊肿患者经腹腔或腹膜后途径，腹腔镜下找到并暴露肾囊肿后，距肾实质约3～5mm处，用剪刀沿囊肿边缘环形切除肾囊肿顶壁,边缘电灼破坏。结果本组8例全部手术成功，无中转开放性手术，手术时间50～125分钟，平均60分钟。术中出血20～70ml,平均40ml,术后24～48小时拔除引流管，无合并出血、感染等并发症。全部患者5～7天出院，平均住院时间5.5天。术后平均随访时间1年，B超检查未发现囊肿复发。结论腹腔镜肾囊肿去顶减压术具有优点，是一种安全有效的治疗方法，具有创伤小、出血少、住院周期短等优点，易掌握，并发症无发生。适用于各种肾囊肿，可以根据囊肿的位置和大小选择手术路径。
【关键词】腹腔镜肾囊肿去顶减压术疗效体会
肾囊肿是一种常见的肾脏良性疾病，其发现率逐年增加。小的无症状肾囊肿无须处理，有的肾囊肿直径超过4cm、有临床症状就需要治疗。多采用囊肿去顶减压术、经皮穿刺术和注入硬化剂等治疗方法，近年来由于腹腔镜手术的快速发展，经腹腔镜肾囊肿去顶减压术逐步成熟，目前认为腹腔镜是治疗肾囊肿的最佳手术方法之一。
我们自2009年12月—2010年10月应用腹腔镜行肾囊肿去顶减压术共8例，其中经腹腔3例，腹膜后5例，疗效较好，现报道如下：
1临床资料
1.1一般资料本组男6例，女2例，年龄30～60岁，平均41岁，6例感患侧腰痛，1例体检发现，其中6例为单侧，1例双侧，2例为多囊肾合并多囊肝，囊肿直径4.2～12cm，平均8.1cm，全部患者术前均行BUS、CT、IVP检查，确定囊肿大小、数量、位置及与肾盂的关系。常规检查心、肺功能，无手术禁忌。术前根据囊肿大小和位置，选择经腹腔途径和经腹膜后途径手术。
1.2手术方法
1.2.1经腹膜后途径气管插管全麻下，患者取健侧卧位，腰部垫高，髂棘上2cm(A点)切开皮肤1.5cm，置入第一个直径为10mm的Trocar，插入腹腔镜，用镜身直视下扩张腹膜后间隙，建立观察通道，外接气腹，于肋缘下腋前线和腋后线分别穿入直径为10mm和5mm的Trocar，建立两个工作通道。置入电钩和分离钳，游离腹膜后脂肪，于腰大肌前缘寻到肾脏，打开Gerota筋膜，根据B超及CT结果于肾脏相应部位寻找到囊肿。腔镜下见囊肿壁菲薄，呈蓝色。尽量游离囊肿，电钩切开囊壁，吸尽囊液，距离肾实质0.5cm处用电钩切除囊壁，创缘电灼止血。仔细检查囊壁内是否有新生物及囊肿是否与肾脏集合系统相通。囊肿巨大者囊腔用肾周脂肪填塞。将切除的囊壁取出并送病理检查。创面留置负压引流橡皮管1根，经穿刺孔引出。降低CO2压力，观察是否有活动性出血。排尽腹膜后间隙内CO2后拔除Trocar，次缝合切口。
1.2.2气管内全麻平卧位，脐上或脐下打孔，Veress穿刺针穿刺腹腔，建立气腹，置入第一个10mmTrocar,引入腹腔镜，第二个位于脐与剑突连线中点,10mm套管,作操作孔,第三、四个位于双侧腹直肌外侧缘,分别置入5mmTrocar,置入操作器械。用电凝钩于结肠旁沟切开后腹膜,必要时可切开降结肠韧带或肝结肠韧带,显露肾脏,于CT检查相应位置切开肾周筋膜和脂肪囊,沿肾表面游离,直到找到紫蓝色的囊肿,处理完肾囊肿后,将气腹压力降到8mmHg,检查无明显出血后,肾周放置引流管一条由穿刺套管孔引出,术毕拔除套管并排空气腹缝合切口。合并肝囊肿者,同时给予囊肿去顶,并放置腹腔引流。术毕拔除套管并排空气腹,缝合切口。
2结果
本组8例全部手术成功，无中转开放性手术,手术时间50～125分钟，平均60分钟。
术中出血20～70ml,平均40ml，术后24～48小时拔除引流管，无合并出血、感染等并发症。全部患者5～7天出院,平均住院时间5.5天。术后平均随访时间1年，B超检查未发现囊肿复发。
3讨论
肾囊肿是常见的肾脏良性病变，多为单侧和单发，可发病于任何年龄，多见于成年人。
在肾囊性疾病中居首位。对于单纯性肾囊肿，如果囊腔小且无症状或并发症者一般先予以观察。当囊肿≥4cm,或存在压迫症状或继发感染、出血、疑有恶变者须予以外科治疗。开放囊肿去顶术是单纯性肾囊肿治疗传统的手术方式，可缩小囊肿体积,缓解囊中膨胀压迫造成的症状，治疗较彻底,但手术损伤较大，并发症较多。Ｂ超定位下穿刺抽液注入硬化剂的方法损伤虽小但疗效较差,复发率高，而且位于上极或肾盂旁的囊肿穿刺十分困难。而近年来随着腹腔镜手术在泌尿外科的快速发展，腹腔镜肾囊肿去顶减压术在治疗单纯性肾囊肿方面取得了很好的疗效，以其损伤小和疗效可靠的优点，已为广大患者和泌外医生所接受和掌握，被认为是治疗单纯性肾囊肿的最佳途径。其中，许多学者认为后腹腔镜路径手术在整体上优于经腹腔路径的腹腔镜手术，更适合单纯性肾囊肿的治疗。我们采用经后腹腔镜手术成功治疗8例单纯性肾囊肿，与传统开放性手术比较，患者手术时间短，手术失血量和术后引流量少，术后疼痛轻、止痛药用量小、康复快，术后住院时间明显缩短。因此，后腹腔镜肾囊肿去顶减压术暴露肾脏方便，能处理位于肾脏各个部位的囊肿，对腹腔干扰少，损伤腹腔血管和脏器的风险小，术后肠麻痹少，与开放性手术相比，具有创伤和痛苦小、出血少、恢复快、疗效可靠等优点，是治疗单纯肾囊肿最理想的手术方式。本组8例患者均获成功并取得满意效果。
近年来，随着腹腔镜技术在泌尿外科领域的广泛应用，腹腔镜下肾囊肿去顶减压术成为治疗肾囊肿的主要方法，该手术具有创伤小、手术时间短、术中出血少、术后康复快及住院时间短等优点，并且术后基本无复发或仅个别复发，被认为是治疗肾囊肿的理想术式。腹腔镜下肾囊肿去顶减压术包括经腹腔和后腹腔两种路径，两种方法各有优缺点。经腹腔途径解剖清楚、视野清晰，建立手术腔隙省时安全，手术视野开阔，可以同时处理双侧肾囊肿。但易损伤腹腔脏器，左侧易损伤脾、胰腺，右侧易损伤下腔静脉。并且对肾背侧囊肿显露困难，对腹腔有手术史、外伤史、感染史的病人，经腹腔途径手术往往受到限制。经后腹腔途径手术创伤更小、恢复更快，并且克服了经腹腔途径的缺点，其适应证更广。缺点是手术操作空间较小、解剖标志不清、不能同时处理双侧肾囊肿、易损伤腹膜，同时对手术者的操作技术要求较高。有研究显示，上述两种手术途径在手术时间、术中出血、术后恢复快、住院时间等方面无明显差异。两种手术途径的选择主要根据囊肿的位置，囊肿位于肾脏腹侧时经腹腔途径有优势，囊肿位于肾脏外侧或背侧时经后腹腔有优势。由于肾脏位于后腹膜间隙，综合考虑两种途径的优缺点，目前认为经后腹腔途径更具有优势。
腹腔镜下肾囊肿去顶减压术可经腹腔或腹膜后途径两种方法各有其优缺点。除上述优缺点外，感染等病史者的使用受到限制。不能同时处理双侧肾囊肿，而且解剖标志不够清楚,有损伤腹膜造成漏气，使腹膜后间隙形成困难的可能。有关资料显示，两种手术途径的手术时间、术中出血量、手术并发症和术后住院时间无明显差异。因此术前应按照CT或MR检查结果，根据肾囊肿的大小，位置单侧或双侧等因素决定采用经腹腔或腹膜后途径，如果囊肿巨大且位于肾脏腹侧面，应考虑经腹腔手术，另外；肾囊肿累及双侧肾脏、或合并肝囊肿，经腹腔手术则是良好选择，可适当调整套管针位置或增加一个气管针位置,同时处理双侧囊肿。本组2例经腹腔途径，其中一例合并肝囊肿，术中视野良好，操作方便，同时处理肝囊肿也较彻底，可谓是一举两得的术式。其余6例经腹膜后途径，经腹膜后途径对腹腔干扰少，操作安全，特别是我们采用镜身自身扩张腹膜后间隙，在直视下进行，扩张的目的性强，直接接近病灶，避免了盲目扩张，减少了出血量，步骤简单，手术时间也相应缩短了，刚开始操作时可能会刺伤腰大肌出血或刺破腹膜，但只要小心操作一般也会避免的，本组8例均未出现并发症，另外腹膜后途径对肾脏各个位置的囊肿处理更全面，适合处理肾脏的多发性囊肿。由于肾囊肿位本身位于后腹膜间隙，目前认为经后腹腔途径更具有优势。采用Trocar直接穿刺、镜身直接扩张分离腹膜后间隙操作简单，耗时少，创伤小，出血少，安全可靠，更值得推广。
参考文献
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