论文摘要
目的通过PiCCO（pulse indicator continuous cardiac output）监测仪对肝移植病人术中各个阶段血管外肺水（extravascular lung water, EVLW）的监测,了解其变化规律,分析可能影响EVLW因素,以期指导麻醉管理,保护和促进肺功能的尽早恢复。材料和方法连续24例终末期肝病患者;术前无心、肺、脑、肾功能障碍;手术方法全部采用原位肝移植（经典非转流）。本研究利用友谊医院麻醉科制定的肝移植麻醉规程的管理方法,由同一组麻醉科医生对肝移植患者进行麻醉管理。术中常规应用监测心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation, SPO2）、连续桡动脉有创测压;右颈内静脉置入7.5F六腔漂浮导管,监测的血流动力学参数包括:连续心输出量（continuous cardiac output, CCO）及其指数（continuous cardiac output index, CCI）、中心静脉压（CVP）、平均肺动脉压（MAP）、肺动脉阻塞压（PAOP）、肺血管阻力指数（pulmonary vascular resistance index, PVRI）、体循环阻力指数（systematic vascular resistance index, SVRI）;同时进行左侧肱动脉穿刺并置入5F热稀释导管（PV2015L20,Germany）,连接到PiCCO监护仪（PiCCO plus,PULSION Medical System, Munich, Germany）,监测血管外肺水指数（extravascular lung water index, ELWI）、胸腔内血容量指数（intrathoracic blood volume index, ITBI）,还可持续获得脉搏连续心输出量（pulse continuous cardiac output, PCCO）及其指数（pulse continuous cardiac output index, PCCI）。整个手术过程分为无肝前期（或Ⅰ期）、无肝期（或Ⅱ期）及新肝期（或Ⅲ期）,于麻醉诱导插管后各项麻醉有创操作完成、血流动力学稳定10min后、手术开始前记录观察指标作为术前基础值（术前）,以后分别在Ⅰ期末、Ⅱ期30min,以及Ⅲ期60min、Ⅲ期120min和手术结束（术毕）时记录观察指标。所有数据以均数±标准差（x±s）表示,采用SPSS11.5统计软件进行分析,同一指标不同时间的变化与术前值比较采用配对t检验;CCO与PCCO相关性采用Pearson相关分析;p<0.05有统计学意义;ELWI与其他血流动力学指标也采用Pearson相关分析,p<0.05有统计学意义。结果（1）在无肝期,CCI减少约50%,MAP、CVP、MPAP、PAOP显著下降,而HR、SVRI、PVRI明显增加;新肝期刚开始时,CI、MAP、CVP、MPAP、PAOP显著增加,而SVRI、PVRI明显降低,随着手术的继续进行,各个血流动力学指标逐渐有向术前恢复的趋势,但到手术结束时,MPAP、PAOP仍明显高于术前基础值,而SVRI仍比术前基础值低。（2）PCCI的变化趋势与CCI是一致的,无肝期明显下降,新肝期上升,直到术毕仍维持高动力循环状态,而且PCCO与CCO相关性良好（r=0.815, P<0.05）。（3）ITBI术前（1152.40±323.70ml/m2）即高于正常值（800～1000ml/m2）,无肝期减少明显（820.15±235.77ml/m2）,新肝期迅速回升（1392.79±401.22ml/m2）,此后整个新肝期直到手术结束时,ITBI（1198.75±398.43ml/m2）与术前相比无统计学差异。（4）ELWI术前基础值（12.88±5.97ml/kg）也明显高于正常值（3～7ml/kg）,术中虽有逐渐增加的趋势,但与术前相比无明显统计学差异（P>0.05）;ELWI与氧合指数有一定的负相关性（r=-0.213, P<0.05）;ELWI与ITBI明显正相关,术中总的相关系数r=0.480（P<0.05）,但若不包括Ⅱ期,其他各个阶段总的相关系数r=0.822（P<0.05）;ELWI与CVP,MPAP,PAOP,CCI均无明显相关（P>0.05）;术前ELWI与MELD评分也无明显相关（P>0.05）;肺血管通透性指数（pulmonary vascular permeability index, PVPI）在新肝期60min、120min和手术结束时分别为2.12±0.82, 2.69±1.16和2.32±0.80,较术前基础值的2.09±0.53无明显变化（P>0.05）。结论（1）以我院制定的肝移植麻醉规程作为指导肝移植术中麻醉管理,对EVLW影响轻微;（2）ITBI可以较好的反映肝移植病人术中血容量的变化,但亦不能忽视CVP、PAOP等压力的监测;（3）肝移植术中EVLW增多主要与循环血容量增加有关,因此肝移植术中在保持血流动力学稳定的同时,应注意防止容量过度超负荷。
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