马玉芳1王红1辛永香1何媛媛1刘芳2
（1青海省心脑血管病专科医院介入中心810012）
（2青海省心脑血管病专科医院手术室810012）
【关键词】动脉导管未闭覆膜支架腔内隔绝术肺动脉高压护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）08-0361-02
动脉导管未闭(PDA)是一种常见的先天性心脏病，介入治疗已成为该病的首选治疗方法，但对成人巨大PDA(直径＞11mm)的介入封堵治疗仍然有诸多问题。胸主动脉内置入覆膜支架同样能达到阻断主动脉至肺动脉异常分流的目的，故该方法成为近几年出现的一种针对成人巨大PDA的新型、有效的方法[1-2,4]。自2010年9月至2013年4月，我们采用主动脉覆膜支架腔内隔绝术治疗11例成人巨大PDA，均获成功，术中配合及护理是该项手术成功的有力保障，术前访视进行心理疏导，完善术前准备及术中娴熟的护理配合是手术得以成功的基础,现将护理经验报告如下。
1.临床资料与方法
1.1一般资料本组共11例，其中男7例，女4例，年龄19～45(30.4±9.3)岁，均有不同程度的心功能不全表现。超声心动图检查提示：动脉水平左向右分流5例，双向分流但以左向右分流为主6例。主动脉弓降部造影示:PDA最窄内径为18～28(21±3)mm；PDA瘤样扩张伴钙化2例，肺动脉瘤样扩张2例。8例均合并重度肺动脉高压(肺动脉平均压均>80mmHg)，血氧饱和度为83％～96％。
1.2手术方法均在局部麻醉下行降主动脉覆膜支架植入术，8例选用右侧股动脉入路手术，3例选用右侧髂总动脉入路手术。行主动脉造影，测量降主动脉及主动脉弓、PDA直径，及PDA与左锁骨下动脉的关系，确定覆膜支架锚定区域。纵向切开相应路径动脉前壁，送入覆膜支架输送长鞘及组件送至主动脉弓降部（左锁骨下动脉开口处），从近心端逐步释放覆膜支架使人造血管完全覆盖主动脉弓降部主动脉及PDA开口，再次行降主动脉造影，证实支架支撑良好，PDA隔绝完全，无显著分流及内漏，撤出输送导管及组件，5-0滑线缝合动脉切口。
2.结果
所有患者术程顺利。覆膜支架释放成功率100％，术后即刻造影显示9例动脉导管完全封闭，2例残余少量左向右分流。术后2周超声心动图及大血管CTA示：残余分流消失，肺动脉压显著降低，左心室舒张期末内径术后较术前明显减小。随访11例，随访时间1～13(7.7±1.9)个月，所有患者心功能均有不同程度改善,随访期间胸部X线示：肺血明显减少，心胸比例明显减小。
3.护理配合
1术前访视及心理护理
本组患者均为成年PDA患者，病程时间较长，PDA的缺损大，无法行封堵器介入治疗，外科手术风险极大，故心理压力很大。而主动脉内覆膜支架置入腔内隔绝治疗巨大PDA是一项新技术，世界范围内也只有个案报道。针对以上情况，术前1日由导管室护士到病房进行术前心理疏导护理人员应向病人及家属做好耐心细致的解释工作，介绍手术的大致方法及既往的成功病例，从而使患者对疾病及治疗方案有全面了解，提高患者的依从性，使其变被动为主动，更好地配合手术。
检查术前准备情况：记录患者身高、体重，以备术中准确计算肝素用量；检查双侧腹股沟、会阴部皮肤准备情况；询问既往有无过敏史、碘过敏实验结果、查看相关实验室检查如血常规、出凝血时间、肝肾功能、传染病相关检查、胸片、心电图等；检查与手术有关的各种签字。触诊双侧桡动脉、足背动脉、股动脉搏动情况，观察四肢皮肤颜色、温度，以便术前、术后对比。
2手术准备
主动脉覆膜支架腔内隔绝治疗成人巨大动脉导管未闭术需在介入手术室X线透视下进行，主要参与者为心血管外科医生、麻醉师及护理人员。环境的复杂性和人员的多样性给手术带来极大挑战，对介入手术室的护理工作提出了更高要求[3]。介入手术室护理工作者应统筹协调，对患者病情、手术医生的习惯和要求、手术进程及可能发生的意外情况有详细了解。准备好所需的各种介入材料、抢救器材和药品，使之处于紧急备用状态。各种仪器的电源插头要严防松动、脱落。抢救物品的放置要设计合理，各种仪器、设备要按诊疗规范要求放置在仪器车上。应特别注意物归原处原则．以便做到有条不紊、快速准确，在意外情况下为抢救患者争取宝贵时间。
4.术中配合
3.1巡回护士配合
患者入室后，平卧于手术床上，连接心电监护，观察心率、血压情况。建立三通路，浅静脉通路用于麻醉诱导及输液；深静脉通路用于术中给药及中心静脉压监测；足背动脉穿刺置管用于术中监测动脉压。至少要保证一条能迅速补充血容量的通路，以便抢救中用药；要熟悉各通路药物之间的配伍禁忌、给药方式，严格“三查七对”，杜绝差错事故的发生。
连接电刀、吸引器，将电刀敷贴紧贴患者肌肉丰富处以防烫伤；协助手术医生消毒手术野皮肤、铺无菌手术单；术中注意手术进程，及时提供特殊用物；严密监测生命体征特别是血压变化，根据血压情况调整用药速度及量；由于成人巨大PDA患者合并重度肺动脉高压比率较高，术中需仔细观察患者生命体征变化，如有异常应提醒手术医师引起注意，并积极配合处理术中意外情况。由于动脉导管未闭与左锁骨下动脉毗邻，术中覆膜支架会部分或完全覆盖左锁骨下动脉开口，左锁骨下动脉血液动力学将出现变化[4]，故术中后需做针对性的观察，观察内容包括：肢体温度、颜色、脉搏、感觉及运动功能等，若有异常及时报告主刀医生行相应处理，必要时术中行右腋动脉-左腋动脉转流术。认真做好各项手术记录，留取植入物标签贴于手术护理记录单及病历上。
4.2器械护士配合
由于该手术所需器械物品多且复杂，为避免因器械，环境、设备准备不足而延误手术时间并造成安全隐患，手术前一日手术护士即进行合理分工，按部就班的做好各项准备工作。洗手护士负责手术特殊器械、缝线、止血材料等手术物品的准备。该手术专业性强，尽量缩短手术操作时间是洗手护士配合的重点，为避免手术操作中的各种安全隐患，要求洗手护士积极配合手术医生，及时、迅速、准确地传递器械及物品。术中常规准备两个手术器械台，介入手术器械台备齐各种介入手术器械；血管外科手术器械台备齐各种血管外科手术器械。严格按照大血管介人治疗查对制度进行查对，在手术开始前、关闭手术切口前、缝合至皮下时分别与巡回护士共同清点、查对手术器械，核对无误后再缝合。
5.小结
主动脉覆膜支架腔内隔绝治疗成人巨大动脉导管未闭术治疗巨大PDA与开胸手术相比较，减少了手术创伤，与封堵器治疗比较提高了其安全性[4]，为治疗未闭的动脉导管提供了一种新方法，实现了简捷、微创的目的。配合完成该项手术，护士不但要掌握仪器的使用方法，还应具备广泛、丰富的相关业务知识。术前与患者及手术医生进行有效沟通，完善准备工作是手术成功的前提；术中护理配合准确、迅速、及时到位，熟练掌握抢救技术，协助医生缩短手术时间，是手术成功的关键，对降低病死率，提高抢救成功率具有重要意义。
参考文献
[1]RoquesF,HennequinJL,SanchezB,etal.Aorticstent-graftforpatentductusarteriosusinadults:theaorticexclusiontechnique.AnnThoracSurg，2001，71(5):1708-1709.
[2]李进华,来永强,许尚栋,等.覆膜支架在成人动脉导管未闭合并肺动脉高压的临床应用.中华胸心血管外科杂志，2009,25(5):309-311.
[3]王青,李炯佾,杨呈伟,等.主动脉覆膜支架腔内修复术的护理配合.交通医学杂志2011,25(1):99-100.
[4]毛文凯,王黎明,祁国荣,等.主动脉覆膜支架腔内隔绝术治疗成人巨大动脉导管未闭.中国胸心血管外科临床杂志,2012,19(2):194-196.