张学正李静
潍坊市中医院261041
【中图分类号】R259【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-2-001-01
充血性心力衰竭是各种心脏病发展的严重阶段，严重影响患者的生活质量，已至成为当今各种心脏病死亡的主要原因，因此积极防治是当务之急。
祖国医学的历代医学文献无充血性心力衰竭名称记载，根据其症状及体征应属祖国医学的“心悸”、“喘证”、“水肿”、“痰饮”、“癥积”等范畴。[1]古人认为本病总的病理变化为心肾亏虚，心阳不振，瘀血阻滞，水液蓄留的气、血、水之病变。
西医治疗慢性心衰以“利尿剂、β受体阻断剂、ACEI/ARB”为“黄金三角”，[2]一切治疗也都是以充分利尿为基础。基于以上，本人在多年的临证工作中，结合临床实践在对本病的辨证论治上，在中医治疗心衰利水方面积累了一些经验，有了一定体会，并略有寓见。
一、益气温阳，活血利水法
适用于气阳两虚、瘀血水停证。
主证：心悸气促，胸闷胸痛，口唇紫绀，咳嗽吐白粘痰或吐泡沫样痰，或痰中带血丝，畏寒肢冷，出冷汗，面色晦暗或苍白，大便溏薄。舌体胖大，舌质暗有瘀斑或瘀点，舌苔白，脉细弱或结代。
处方：人参12克、黄芪30克、制附子12克、干姜6克、桃仁12克、泽兰30克、茯苓皮30克、桑白皮12克、大腹皮12克、车前子30克、炒葶苈子20克、大枣5枚。
本方为四逆加人参汤合葶苈大枣泻肺汤加味。
根据充血性心力衰竭的临床表现，审其病因病机，气阳亏虚、水瘀内停是本病病理机铺的根本所在。主要病理特征是气虚阳虚为本，瘀血水饮为标，虚实挟杂之为患。故治疗本病应以扶正祛邪，标本兼顾，用益气温阳、活血利水以为治。
本方扶正祛邪并施，治标与治本兼顾，益气与温阳共用，化瘀与利水同治，共奏祛邪安正之目的。气阳两虚、水瘀内停是充血性心力衰竭最常见的证型，本方是作者治疗心衰常应用的一张有效方剂。
二、益气养阴，活血利水法
适用于气阴两虚，瘀血水停证。
主证：心悸气短，胸痛咯血，烦躁不安，口干舌燥，颧红盗汗，咳嗽痰少不易吐出，倦怠乏力，夜寐欠安，大便干结，舌体瘦小，舌质红有裂纹，或舌有瘀斑、瘀点，舌苔少或无苔，脉细数或细弱或结、代。
处方：西洋参10克、麦冬30克、五味子9克、生地20g、黄芪30克、沙参15克、桃仁12克、泽兰30克、猪苓30克、桑白皮12克、炒葶苈子30克、大枣5枚。
本方为生脉散合葶苈大枣泻肺汤加味。
在气阴亏虚、水瘀内停的基础上，或阳虚及阴；或过用温阳之品耗伤阴液；或过用利水药物导致阴津亏虚；或气虚阳虚不能固摄，汗出过多阴液损伤。另外，因纠正心衰反复使用利尿剂；或长期应用利尿剂而未能及时补充液体，加之患者胃肠功能减弱吸收减少；或因呕吐腹泻水分丧失等，均能导致阴津亏损，以致形成气阴两虚、水瘀内阻的病理。因此治以益气养阴、活血利水之疗法。
三、和胃降逆，开结除痞，活血利水法
适用于中焦痞阻、瘀血水泛证。
主证：胸胁满闷，脘痞腹胀，恶心呕吐或干呕，口唇紫绀，食少纳呆，心悸气促，咳嗽吐痰，气短乏力，口苦口粘，舌质暗，舌苔黄或黄腻，脉弦滑或弦数。
处方：半夏9克、黄连9克、黄芪12克、干姜6克、人参10克（或党参30克）、炒葶苈子30克、泽兰30克、川朴10克、桃仁12克、桑白皮12克、枳壳9克、车前子30克（包煎)、大枣5枚、甘草3克。
本方由半夏泻心汤合葶苈大枣泻肺汤加味。
半夏泻心汤出自《伤寒论》，治小柴胡汤证因误下而致之心下痞证，即邪在少阳，本当和解却误用下法，而损伤中气，以致中焦不运，升降失司，气机阻滞寒热互结之心下痞，半夏泻心汤后世应用甚为广泛，凡湿阻中焦寒热错杂之湿热阻滞中焦，气机升降失调胸脘闷胀痞塞者，多以此方加减，且临床疗效颇佳。
作者证之临床，充血性心力衰竭病人中确有不少患者以胸胁满闷，脘痞腹胀，食少纳呆等为主要临床表现，以手按压上腹部胀痛加剧，古籍《三因极一病证方论》："心实热，心下痞满……，于呕不安，水谷不消，欲吐不出，烦闷喘息"。正说明湿热阻滞、胸脘痞满、气机壅阻的表现。作者每遇此病证之心衰者，投以上方加减均获显著疗效。
以上三法主方因证而异但均涉及葶苈大枣泻肺汤。然出自于《金匮要略》的葶苈大枣泻肺汤确有泻肺行水，下气平喘之良效，主治痰诞壅盛，咳喘胸闷等证。充血性心力衰竭者多出现胸水；肺瘀血后出现肺湿罗音；或肺炎导致的水泡湿罗音时，患者多有咳嗽吐痰，喘息胸闷等“肺中痰水”证，以本方为基本方加味应用，每可获得显著疗效。
参考文献
[1]张艳，于睿.慢性心衰中医临证的辨证体会[C]第十次全国心病学术年会论文集.长春，2008:281-284
[2]赵凯，李永健.药物治疗心力衰竭新进展[J]重庆医学，2014，43（3）：371-372