李振霞1刘文琼2（通讯作者）
1.山东中医药大学中医学院山东济南250014；2.山东中医药大学第一附属医院妇科山东济南250014
【摘要】《医宗金鉴》是清政府太医院判组织吴谦等人编纂的大型医学丛书，也是在清代广为流传的医学教科书。本书共90卷。其内容丰富，所描述的病症种类繁多，还将中医进行分类证治。《四库全书总录》赞其“有图、有说、有歌诀，俾学者既易考求，又便诵习。”其中《医宗金鉴妇科心法要诀》部分是学习妇科必读内容，其论述妇科病种之多，范围之广，处方用药之精良，都值得现代医学所用。现对其妇科部分进行浅析。
【关键词】《医宗金鉴》；妇科；调经；安胎；特色
《医宗金鉴》是清朝政府组织太医院吴谦等编撰的一部大型医学教科书，这本书采集了自春秋战国到明清时期历代医书的精华。全书以诗歌的形式，便于记忆，同时还附有图文，便于理解，这种记载方式使之流传极为广泛。其涵盖中医内容很广，将中医分门别类，其中对于妇科的论述内容丰富，所载名方桃红四物汤、荆穗四物汤、知柏地黄丸、加味温胆汤、五味消毒饮等现在临床验之有效，且沿用至今。今就其对妇科方面的内容进行浅析。
1三因致病，伤其冲任
首先，文章一开始吴氏强调外因：“天寒地冻，则经水凝泣。天暑地热，则经水沸腾”。正所谓：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。当六淫之邪，在正气相对较弱的情况下，从外而侵，损伤冲任，则妇人患病。其次强调内因，妇人之病，常因七情所伤，从而影响脏腑气机，导致气机升降失常，气血紊乱。还强调了不内外因，内伤脾胃，致使月经不调。《素问上古天真论》曰：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”强调冲任二脉对于月经来潮的重要性。三因之邪伤其冲任二脉，冲任二脉气血逆乱，就会出现月经不调、赤白带下、经漏、经崩、经闭、等月经病，甚者出现癥瘕积聚。脏腑、气血失常、经血失调往往是导致不孕的原因。
2妇科经病诸症种类多，辨证论治调气血
《医宗金鉴》妇科总括说道：“男妇两科同一治，所异调经崩带症，嗣育胎前并产后，前阴乳疾不相同。”妇人并不同于男子的地方，其调经，闭经，崩漏，癥瘕、生育、胎前等症不同于男子。吴氏提出女性并经，暗经等依然生育都是正常。也提出经行吐血、衄血，上溢妄行，受孕行经，受孕下血谓之异常。针对不同的证型辨证论治。
经闭门中，根据其不同病机分为血滞经闭、血亏经闭和血枯经闭。血滞经闭中因寒气客于胞中成石瘕兼表证者，方用吴茱萸汤温散；血枯或血亏经闭中，二阳之病发心脾，导致胃热烁其血，血海干枯者，方用玉烛散。其中还提到妇人经断复来的证治，七七四十九岁后的经断复来，没有其他病症时，不能用药止之。
崩漏门中，吴氏认为：“临证审因须细辨，虚补瘀消热用清。”大体总原则为止血补血，活血通经。再根据其不同证型辨证用药。止血，方用胶艾四物汤；血热清之，方用知柏四物汤；血瘀散之，方用琥珀散；崩漏日久者，造成气血亏虚，宜补益气血，方用八珍汤、十全大补汤；怒伤肝者，疏肝解郁，方用逍遥散；中气下陷，宜补中益气，方用补中益气汤。
在调经证治中的用药来看，重视气血调和，其组方多以四君子和四物汤为基础方，根据不同的症情进行加减，如月经先期证治中，热实者，用芩连四物汤；热虚者，地骨皮饮；气虚者，当归补血汤；甚者用圣愈汤。血瘀者，用桃红四五汤；血少而瘀者，用姜芩四物汤。
过期证治中，气血凝滞者，方用过期饮；血虚者，方用双和饮，人参养荣汤。经行时不同的兼夹症，根据其病因病机，气血失和，加减论治。
3重视胎原初始成，治病安胎为大法
《医宗金鉴》认为先天因素对于胎原的产生至关重要。年龄上强调男子必须等到三十在婚娶，女子等到二十再出嫁。待阴阳完实后，育子方健康。这种提倡晚婚育的观念，直言早婚早育弊端，有积极的现实意义。种子时机选择强调种子时候男子应寡欲，待絪蕴时候方可交接。还提出受孕之后分房静养，减少体力劳作。还对胎原形成提出要求，戒饮食五味，起居有常，外避风寒等。重视受孕后的生活调节。同时还提出了根据不同的受孕时段分经养胎。
在妊娠病证治强调治病以安胎为主，治病为辅。母病以致胎动者，治其母；因胎致母病者，安其胎。如恶阻证治中有胎气阻逆者，乃胞门闭塞，挟胎气上逆于胃，致呕吐，治以安胎，方保生汤。胞阻证治中因孕妇伤食停滞导致的心胃作痛，治用平胃散加味。治病即安胎，不能泛泛地认为在胎孕期的腹痛，都以一味地补气血、益肝肾之安胎药疗之，这样恰恰相反，导致孕妇体内气血紊乱，导致胎气不稳。在治病上芒硝、桂枝、麻黄等药无忌讳，往往“衰其大半”而停止用药。可见治病只为安胎。治病安胎法在现在临床一直作为准则。
但当出现胎死腹中时，应急需下胎益母，缓下用佛手散，峻下用平胃散。
4产后病症最详细，病机无非虚和瘀
产后门中病症最为详细，其病症范围广，但总其病机为多虚多瘀。
产门不闭的病机为气血不足，治宜补益气血，方用十全大补汤。其他病症，如恶露不下，恶露不绝分为血瘀和血虚证型，治以活血化虚和补益气血。产后的痛症，如头疼、心胃痛、腹痛、少腹痛、胁痛、腰痛、腹中痛等其病机也无非为气虚血瘀或外感风寒。自汗头汗，中风、痉病、瘛瘲抽搐、筋挛皆为本虚标实证，因产后气血不足致机体阴虚，阴虚阳盛则汗出，或阴虚筋失所养，瘛瘲抽搐。
产后气血不足，影响情志则见惊悸恍惚、妄言见鬼发狂。气机郁滞，出现呃逆，气喘。影响水液代谢，或水液停滞，出现浮肿，或气虚津液不足出现发渴。
产后伤于饮食，导致脾胃虚弱，造成伤食呕吐，呃逆。饮食不调，或起居不慎，导致痢疾。方分别用六君子，丁香豆蔻散，芍药汤等。
产后病表现在二便上，有因伤其津液导致大便秘结，或大肠经热，脾虚不摄血，出现大便出血，或热邪夹瘀出现小便淋闭，或气虚下陷，肾虚不固，出现小便频数不禁淋沥。其证治津液亏虚者，复其津液，血热清之，气虚者，补气摄血。例如大便出血因血热者用芩连四物汤，脾虚者归脾汤，中气下陷者，补中益气汤。小便频数不禁淋沥气虚者，补中益气汤，肾虚不固者，补肾固摄，方加味地黄汤。
5前阴诸证多，内服外用治法多
《医宗金鉴》对于外阴病的论述颇多。辨证论治上强调前阴诸证发病离不开肝脾肾，在阴肿证治中，吴氏认为其为“两拗疼痛者，乃肝、心二经火盛，湿热下流所致”，治以清肝胆实火，清利肝经湿热，方用龙胆泻肝汤。如阴痒中，湿热生虫造成阴户瘙痒，治以清肝利湿，方用逍遥龙胆方”。阴挺中，也提到“气虚补中青栀入，湿热龙胆泻肝寻”。
在治法上提到了除了内服法，还提到了外治法，如阴肿中，外用蕲艾、防风、大戟熬汤熏洗，更以枳实、陈皮二味为末，炒热腾之，肿消痛自定。阴痛中，外用四物加乳香纳阴中。阴痒中，外用桃仁研膏合雄黄、鸡肝。这些治法独具特色，对现在临床有指导意义。
近几十年妇科学发展很快。《医宗金鉴妇科心法要诀》涵盖妇科疾病种类之多且证治方药之全，经带胎产俱可治，内治外用法皆有，其中的一些方药治法仍为现代人所沿用。其辨证论治对于现在的学习也颇有指导意义。
参考文献：
[1]郭竞先.浅谈《医宗金鉴·妇科心法要诀》四物汤临床运用[J].中医临床研究，2010，2（8）：106-106
作者简介：
第一作者：李振霞（1989-），女，山东临沂，山东中医药大学2015级研究生在读，学士。研究方向：月经病及不孕症的研究。
Δ通讯作者：刘文琼（1973-），女，山东中医药大学附属医院，副主任医师。研究方向：月经病及不孕症的研究。