申强(综述)1郑衍玉(校审)2
（1山东省济宁医学院附属医院放射科272129;2山东省寄生虫防治研究所CT室272033）
【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）31-0072-02
【摘要】近年来，随着医学影像学的快速发展，作为常见多发病的肺栓塞的诊断率大大提高。本文对各种影像诊断方法进行综述，以在诊断中选择合适的方法。
【关键词】肺栓塞医学影像学
肺栓塞（PulMonaryeMbolisM,PE）是指内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支造成肺循环障碍的临床和病理生理综合症。发病率仅次于冠心病和高血压病，占常见心血管病第三位。传统的诊断程序是临床治疗，常规胸片，然后行核素通气灌注显像，若诊断不明，再行下肢静脉影像学检查，若仍诊断不明，再做肺动脉造影。近年来，CT技术飞速发展，尤其螺旋CT血管造影的出现，不仅提高了诊断率，同时可以评价血栓新旧，提示病人预后，对肺栓塞诊断有重大推进。［1]
影像学检查
（一）肺栓塞症（PE）X线平片
X线胸片可作为诊断肺栓塞的初步或筛选方法，但正常胸部X线平片不能除外肺栓塞。尽管胸片检出PE的敏感性、特异性较低，但它还可以对心、肺作全面评价，利于胸肺疾患的鉴别诊断。因其快捷、经济，利于随访对比，不失为有价值的检查方法，在PE诊断中仍是一线筛选方法。［2]
（二）超声检查
超声心动图在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值。可以检测有无血栓/血管阻塞情况及有无侧枝循环等。经胸部或经食管超声超声心动图可直观看到右心房和中心肺动脉的栓子，有高度特异性，但对其它部位的栓子常难以发现。
（三）放射性核素
肺通气/灌注扫描是无创性诊断肺栓塞的方法，应用较广泛。早期文献报道该方法的敏感性为86%-94%,特异性为85%-90%。［3]但是经过长期临床实践，发现其敏感性与特异性并非如此。影响肺动脉血流灌注的因素很多，如胸肺疾患、肺动脉不全梗阻等都产生假阴性、假阳性的原因。放射性核素检查不能直接显示栓塞的解剖部委及形态，使肺栓塞的诊断受到限制。1995年Teigen［4]等对38例肺动脉造影与放射性核素V/Q扫描诊断肺栓塞的敏感性仅为20%，特异性为52%。但是核素对检出外围性肺栓塞有其优势。有研究表明，用99MTc-P357作为血栓显像剂能够鉴别新鲜血栓或陈旧血栓，将会大大提高急性肺栓塞的诊断率。［5]
（四）肺动脉造影
肺动脉造影(PA)虽然仍是临床公认的诊断PE的“金标准”，但因其有为创检查、有一定的并发症及死亡率，同时检查方法存在诊断PE的局限性及放射科医生经验的逐渐减低，现在已经很少使用。［6]作为有创检查方法，目前仅用于复杂病例的鉴别诊断及获得血流动力学资料。［7]
(五)螺旋CT、电子束CT扫描
螺旋CT扫描是诊断PE安全无创、敏感性可靠的检测手段，可使肺血管显示到肺部小动脉直径2MM者，诊断亚段以上PE的敏感度可达90%,特异度达75%以上。［8]为临床首选检查方法。电子束CT扫描速度快，没有移动伪影，图像更加清晰，更有利于三维重建，直接显示到肺段血管。［9-11]
MDCT或双源CT肺动脉增强扫描是肺栓塞首选而有效的无创诊断技术。
CT可以很好鉴别出胸肺疾病对肺动脉栓塞诊断带来的影响，对指导治疗及评价疗效是可靠的诊断方法，目前已可以替代常规肺动脉造影，可以作为一线检查方法。其缺点是不能提供血流动力学资料，2.4-12%的患者由于肾衰、对比剂过敏或严重的心衰都被纳入禁忌症的范畴。［12,13]此外，对肺段以下的外围肺栓塞诊断尚困难。不过，肺段以下发生栓塞的机会仅占6%,而其临床意义如何还需进一步评价。CTPA阴性，结合肺静脉造影阴性可以安全地排除PE.有队列研究，对经过MDCT检查阴性，并被证实为PE患者进行随访，这些患者未经治疗，但是一年后没有发现对患者造成严重后果。［14]
（六）MRI
常规采用自旋回波和梯度回波脉冲序列扫描，对主肺动脉和左右肺动脉干的栓塞诊断有一定价值。平扫磁共振血管造影（MRA）诊断有一定限度。采用静脉注射Gd-DTPA增强MRA（采用三维时间飞跃技术），由于采用闭气超高速扫描序列，应用首次通过造影增强法，仅采取动脉期影像，是有前途的无创检查方法。［15]
MR可直接显示栓子，整个检查无电离辐射的危害，增强对比剂毒副作用小。碘过敏的患者可以使用。今后，有望不用对比剂实现肺动脉成像。
（七）双能CT（DualenergyCT,DECT）灌注
以肺通气灌注为标准，DECT按照肺段计算其诊断PE的准确性、灵活性、特异度及阴性预测值分别为83%，99%，93%和90%。［20]
DECT可以在一次检查中完成一次标准的CTPA检查、获得高分辨的肺实质的图像和肺灌注信息。在PE诊断与鉴别诊断具有重要临床意义。［16]
CTPA和CT肺灌注成像可以相互补充，CTPA对较大肺动脉栓塞诊断更敏感、准确；DECT肺灌注成像能间接显示更远端微小血栓，且能提供肺组织功能方面的信息。［17]
总之，诊断肺栓塞应对影像学有充分的知识，同时还应具有综合应用和分析能力。对于具体患者，应按照不同要求，选择合适的方法。随着医学影像学的不断发展，尤其是特异分子探针的研发，相信今后越来越多更好的检查方法用于PE的诊断，不仅能提高PE的检出率，还能发现很多没有症状的偶发PE病例，同时对治疗决策、疗效评价及预后判断等提供客观、科学依据。
参考文献
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