朱华玉樊敏（成都市第一人民医院四川成都610041）
【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)26-0098-03
【摘要】目的通过对化疗药物外渗的原因分析，知悉药物外渗相关因素，从而提出急救及预防措施。方法从药物因素、患者因素、操作因素、责任因素等方面分析化疗药物血管外渗的原因，提出相应的急救、预防措施。结论知悉化疗药物外渗的相关因素，采取相应的急救及预防措施，使化疗药物外渗现象降到最低，保证化疗顺利进行，确保护理安全。
【关键词】化疗药物外渗原因分析急救预防
静脉化疗是治疗恶性肿瘤的手段之一，避免化疗药物血管外渗，减少病人的痛苦，保证化疗的顺利进行是护理工作中需重视的问题。化疗药物外渗是指化疗药物输注过程中渗出或渗浸到皮下组织中［1］。化疗药物外渗如处理不当，可能会引起渗漏部位红肿、疼痛、周围组织坏死，严重者须外科清创、植皮。因此，掌握化疗药物外渗的原因及急救、预防措施尤为重要。
1临床资料
收集2007年3月-2010年5月胸外科乳腺癌、食道癌、肺癌等化疗患者资料287例，其中发生不同程度化疗药物外渗者13例，发生率为4.52%，未发生者274例。参阅相关文献后对发生原因进行分析、总结。
2化疗药物外渗的原因分析
2.1药物因素与药物本身的浓度、刺激性、渗透压、酸碱度及药物对细胞代谢功能的影响有关。当药物在很短时间内大量或快速进入血管内，使血管通透性增加，超过了血管本身应激能力，或在血管受损处堆积，从而对血管内膜产生不良刺激造成局部组织损伤［2］。
2.2患者因素
2.2.1肢体水肿或肥胖病人少量药液外渗局部肿胀不明显或回血好，早期渗漏不易及时发现。
2.2.2血管反复化疗的病人，因强刺激性化疗药物在短时间内大量进入血管内，超过其缓冲应激能力，且化疗药物的浓度和不同的酸碱度，均可使血管内膜受到刺激，易发生静脉炎，使静脉萎缩变细，管壁变薄，弹性下降，脆性增加，药液易外渗［3］。
2.2.3活动由于化疗药物的不良反应，如恶心、呕吐，或者进食、大小便，增加了患者活动的机会，针头容易滑出血管，引起药物外渗，或者患者没有按正确的方法移动输液肢体，导致针尖刺破血管。
2.2.4年龄年老体弱病人由于血管硬化、弹性差，或因长期缺血、缺氧，血流减慢，药物注入后使静脉局部浓度升高，压力增加，引起药液外渗［4］。
2.2.5沟通障碍如气管切开患者、听力障碍患者难以表达自己的感觉。
2.3操作因素
2.3.1护理人员专科知识缺乏，对化疗药物的特性及使用方法缺乏了解。
2.3.2低年资护士进行化疗操作，由于经验不足，未做到定时巡视静脉通道。
2.3.3针头进入血管内深度不够：临床上常以进针见回血为穿刺成功，由于进针浅，如刚进入针头的斜面，或只进人血管内0．1～0．4cm.推注药时，局部血管药量相对性增加，血管扩张，针头易滑脱或药物从针孔外渗[5]。
2.3.4穿刺成功后，针柄固定不牢固，随肢体的活动，针尖滑出血管。
2.3.5在同一部位反复穿刺，止血带结扎过紧、时间过长都可能造成血管损伤。
2.3.6选用了局部血管有病变的肢体，由于血管收缩，导致血管内壁压力增加，而发生外渗。
2.3.7选用钢针，钢针外渗率是留置针的2倍。
2.3.8选择肘窝、手腕等关节处穿刺，这些部位感觉迟钝，早期渗漏不易及时发现，容易导致血管、神经损伤。
2.3.9用力推注化疗药液，拔针后按压时间太短，药液沿针眼外渗。
2.4责任因素
2.4.1用药前未向病人解释及说明注意事项，病人及家属不了解化疗相关知识，未引起重视。
2.4.2给药过程中，巡视观察不够，未及时发现药液外渗。
2.4.3护士操作精力不集中，繁忙时情绪急躁，为完成治疗，推药过快或推药时未检查针头是否在血管内，致药液外渗。
3药物外渗后急救及护理
3.1立即停止输注，抬高患肢。抽吸针头及血管内药液，然后用生理盐水冲洗后拔针，并压迫针眼5分钟。
3.2先行冰敷，使血管收缩，减少药物的吸收，减少渗漏[6]。早期局部非炎性水肿首选冷敷[7]，封闭后采用持续冰敷，能降低局部温度及耗氧量，延缓局部组织的坏死速度[8]，早期切不可热敷[9]。封闭后局部酌情冰敷8h～24h，24h后局部还有肿胀，可使用50%硫酸镁间断湿敷24h。
3.3局部封闭：常用利多卡因加地塞米松局部环形封闭。利多卡因有麻醉、止痛、轻微扩血管的作用，Scott等推测利多卡困可能作为击肽重要的稳定剂而起阻断疼痛介导的作用。地塞米松通过抑制前列腺素合成具有抗炎特性和膜稳定作用，可以减少炎症扩散，以及抑制炎性细胞肽的合成和阻滞磷酸脂酶A2活性的作用，中断产生疼痛的持续性神经冲动，从而发挥镇痛作用。另报道，外渗后用雷其丁局部封闭效果肯定[10]。我科采用自制复方普鲁卡因溶液（0.5%普鲁卡因5mL～30mL,地塞米松5mg～20mg,维生素C250mg～500mg），根据外渗面积抽取适量进行局部浸润性封闭，封闭面积应大于肿胀面积1cm～2cm。
3.4解毒剂的应用：根据药物的不同，合理使用解毒剂。
3.5中药制剂的应用后期局部如有静脉炎，可用如意金黄散外敷；如有起泡或溃烂，患处予欣福康注射液外擦。
3.6手术：对广泛组织坏死可手术清除、皮瓣移植、植皮等。
4预防措施
4.1增强护理人员的责任心
加强护理人员对化疗药物外渗的风险教育，严格规范并执行化疗操作规程，要求责任护士对当日化疗病人进行连续性观察记录，评估用药后血管情况，发现不良反应，及时处理。
4.2加强专科知识培训
对年资低、临床经验不足的护理人员，制订专科培训计划，指定理论及临床经验丰富的护士带教，定期组织全科护士业务学习，请专家讲课，专科操作技能示范，外渗病例讨论等，充分了解各种化疗药物的药理作用和毒副反应，以及对血管的刺激程度，如具有强刺激性药物氮芥、长春碱类、阿霉素等；一般刺激性药物环磷酰胺、氟尿嘧啶、顺铂等［11］。熟练掌握各种药物渗漏的预防及处理方法，吸取造成药物外渗的经验教训。
4.3用药前宣教
化疗前多与病人交流，了解病人心态，告知化疗的注意事项、外渗的症状及预防外渗的方法。根据病人的承受能力、不同文化程度，适当介绍药物外渗的危险性，使其了解，消除其紧张、恐惧、顾虑，主动配合。
4.4合理选择血管、部位、针头、给药途径
4.4.1正确确选择穿刺静脉：化疗前应制定静脉使用计划，选择弹性好、管径粗大易于固定的静脉，如手背静脉、头静脉、前臂正中静脉、肘正中静脉[12]。输注时应尽量选用上肢静脉，因静脉炎发生在上肢的较少，下肢静脉血流缓慢，易发生静脉炎[13]。如病人有上腔静脉综合征时，需选择下肢静脉给药，腋窝淋巴结清扫的病人避免在患侧上肢进行化疗［14］。
4.4.2减少对血管壁的机械刺激和损伤：化疗时提倡使用静脉留置针，留置针对血管刺激性小、易固定、减少静脉穿刺次数，减轻对病人浅表静脉的破坏可减少局部的渗漏和静脉炎的发生[15]。对多程化疗的患者及外周静脉较细小者，采用锁骨下静脉留置针推注化疗药物，因为粗直静脉横径粗、血流快、缩短了NRB对血管的刺激时间，避免了不良反应的发生。
4.4.3静脉输注为一般刺激性药物时，使用5号～7号针头，应选择小静脉，从四肢远端开始，交替使用，尽量选择活动方便，容易固定的部位，必要时使用固定板，防止因输液时间久及必要的活动导致针头滑脱。
4.4.4静脉注射强刺激性药物或几种药物联合应用时，宜选择较粗、较直的静脉，如头静脉、前臂正中静脉等，尽量避开肌腱、神经、韧带、关节表面等，以免药物外漏引起的肌腱萎缩，神经功能障碍［16］。力争穿刺一次成功，避免反复穿刺，并掌握针头进入血管内适当的深度。2种药液之间接生理盐水输注10min，缓解化疗药物对局部血管的刺激性。
4.4.5如果外周静脉选择困难，可行深静脉插管化疗，也可根据病人经济情况选用外周穿刺中心静脉置管术（PICC）化疗，可最大限度避免化疗药物外渗的发生。
4.4.6掌握正确的给药方法：选择合适的给药方式[17]。化疗前，应了解各种化疗药物对血管的刺激程度，如具有强刺激药物：氮芥、长春碱类、丝裂霉素、阿霉素、匿生霉素、光辉霉素。一般刺激性药物：环磷酰胺、卡氮芥、氟脲嘧定、顺铂。无刺激性药物：氨甲喋呤、阿糖胞苷、争光霉素等[18]。准确了解药物的毒副作用，掌握其给药的方法，稀释药物浓度不易过高，给药速度不易过快。当多种药物联合使用时，应先用损伤性小的，然后用毒副作用较大的药物，药物之间应该用生理盐水冲洗，边推边抽回血，确保穿刺针在血管内，注射完毕后，至少用生理盐水250ml冲洗，完全将药物注入血管内，防止药物液外渗。
4.5加强巡视，仔细观察
给药期间15min～30min巡视1次，细心观察注射部位皮肤颜色有无红肿、渗出、疼痛。重视病人主诉，及时报告医生，对症处理病人因疾病引起的剧痛、剧咳或化疗反应，如频繁呕吐不适等，减少病人因不必要的活动引起针头滑脱。
4.6保护血管，预防血管炎
拔针时应先关闭调节器，拔针后用棉签与静脉平行垂直按压3min～5min。指导病人化疗后，可用新鲜的马铃薯薄片局部外敷或用喜疗妥软膏外涂［19］。多做肢体运动，经常轻轻按摩四肢末梢血管，促进血液循环，减少药物停留时间，降低刺激，增强血管弹性。
5讨论
化疗药物外渗损伤，不但给病人带来痛苦，直接影响病人的治疗和生活质量，而且容易引起医疗纠纷，因此，重在预防。护理工作人员应加强责任心，知悉化疗药物外渗的相关因素，采取相应的急救措施；熟练掌握并严格执行预防化疗药物外渗的有效措施，降低药物外渗的发生率，保证化疗方案的顺利实施，减轻病人痛苦，提高护理质量，确保护理安全。
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