曹梅
安徽省六安市人民医院神经内科一病区237000
摘要：目的探讨综合护理干预对脑卒中患者早期肠内营养的影响。方法按随机数字表将166例我院神经内科2016年1月至2017年7月收治的脑卒中患者分为对照组90例和观察组76例，对照组患者采用注射器分次经胃管输注整蛋白型肠内营养混悬液（TP）并常规进行治疗护理；观察组患者采用输液泵经胃管序贯滴注葡萄糖液-短肽型肠内营养混悬液（SP）-TP，并针对每例患者制定全面的护理计划；同期观察患者呕吐、反流、胃潴留、腹泻及吸入性肺炎等情况，持续观察14d；并进行统计学分析。结果观察组胃肠道症状及吸入性肺炎等并发症明显少于对照组，且平均住院日明显下降（P<0.05）。结论综合护理干预，包括采用输液泵鼻饲不同类型的肠内营养制剂和针对每例患者制定全面的护理计划和个体化指导，可明显改善脑卒中患者的营养状况，减少并发症的发生，有利于患者康复。
关键词：脑卒中；肠内营养；护理；并发症
脑卒中神经内科的常见病和多发病，是危害人类健康常见疾病之一，脑卒中发生后，机体的各个系统处于应激状态，产生各种病理过程，其中胃肠道功能障碍和吞咽困难是脑卒中患者常见并发症，这些病理过程最终导致机体的营养摄入障碍，严重影响患者疾病的近期和远期的康复预后。Dunca等[1]研究显示，脑卒中后营养障碍的发生率为15%，１周以后上升至30%。脑卒中患者的反射功能障碍，在直接经口腔的胃肠营养过程中可能发生呛咳、误吸等等，导致脑卒中的并发症增加[2-3]，因此对脑卒中患者恰当的早期肠内营养综合护理干预对促进患者疾病的治疗和远期的康复发挥重要的作用。本文回顾性分析了我院神经内科2016年1月至2017年7月收治的166例脑卒中患者的临床护理资料，并做如下报道。
1资料与方法
1.1临床资料按照如下纳入标准：（1）年龄为40-90岁；（2）病程24h以内，符合全国第四届脑血管病诊断要点[4]，并经颅脑CT或MRI证实；（3）均出现意识障碍、吞咽困难；（4）发病前无代谢性疾病及内分泌性疾病，无肝肾和消化系统疾病，亦无重要脏器的器质性疾病；（5）剔除1周内死亡病例；选取安徽省六安市人民医院神经内科2016年1月至2017年7月收治的166例脑卒中患者，按随机数字分为对照组90例和观察组76例，其中观察组男性41例，女性35例，年龄45-89岁，平均年龄（65.8±7.2）岁，脑梗死43例，脑出血28例，混合型卒中5例；对照组男性53例，女性37例，年龄43-81岁，平均年龄（63.2±9.7）岁，脑梗死50例，脑出血34例，混合型卒中6例。两组间患者的一般临床资料无统计学差异（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1临床治疗：控制血压、降低颅内压，预防感染，营养脑细胞，保护胃黏膜等治疗。
1.2.2鼻饲法肠内营养两组患者均于入院后24-48h内置入鼻胃管，所有的鼻饲患者在病情允许的情况下尽量抬高床头约30°，以防止胃内容物返流而误吸入气管内。
?对照组患者采用注射器分次经胃管输注整蛋白型肠内营养混悬液（TP）并常规进行治疗护理；间隔3-4h推注１次，每日5-6次，逐日由慢到快、由少到多加量至1500ml/d；
?观察组患者采用输液泵经胃管持续滴注，针对每例患者制定全面的护理计划：鼻饲第1天，输入5%葡萄糖液250ml，输注速度30-50ml/h，6h后回抽无胃内容物潴留改用短肽型肠内营养混悬液（SP）输注，输注速度30-50ml/h，输入量约500ml；第2、3天继续输注SP，分别输注速度为50-80ml/h，总量约1000ml，及80-100ml/h，总量约1500ml；第4-14天，采用TP作为营养液，输注速度100ml/h，持续匀速输入，总量约1500ml/d。
?营养液的温度维持在38-40℃之间。营养支持过程随机血糖控制11.1mmol/L以内，超过者用胰岛素控制。
1.3观察指标每天观察患者呕吐、反流、胃潴留及腹泻情况，持续观察14ｄ，反流评定：鼻饲前无呛咳、咳嗽症状，鼻饲过程出现呛咳或憋喘，并出现反流物。胃潴留评定：胃内残留物量达200ml以上或残留物中含有较多食物残渣。腹泻评定：排便次数>3次/d[5]。同时观察死亡发生人数、平均住院天数。
1.4统计学处理应用SPSS17.0统计软件分析，数据以x±s表示，计数资料采用χ2检验，计量资料采用独立样本t检验。以P<0.05为具有统计学差异。
2结果
2.1两组一般临床资料两组间患者的一般临床资料无统计学差异（P>0.05）。
2.2两组患者并发症及平均住院日情况比较结果证明观察组患者并发症如呕吐、反流、腹泻、胃潴留及吸入性肺炎发生率明显较对照组降低，差异有统计学意义（P<0.05）；平均住院日明显下降（P<0.05），但两组之间的死亡例数无明显差异（P>0.05）。见表1。
3讨论
脑卒中患者尤其是伴有意识障碍及吞咽困难的脑卒中患者，极易造成进食障碍进而导致营养不良，发生脑卒中时机体常处于高分解状态，且脑干、下丘脑功能紊乱会影响胃肠动力学和神经内分泌功能，并且损伤肠黏膜防御屏障，影响营养物质的摄入与吸收，多种因素均可导致机体负氮平衡，使低蛋白血症的发生率增高，增加了脑卒中患者不良预后的风险。因此，加强脑卒中患者早期营养支持显得尤为重要。
肠内营养的输注方式有一次性投给、间歇性重力滴注和连续性经泵滴注3种方式，脑卒中早期常存在不同程度胃排空延迟现象[5]，此时用注射器推注营养液，由于不能充分掌控时间和推注力量，增加了胃内容反流至呼吸道的机会，易导致吸入性肺炎的发生。采用输液泵持续滴注，可以精确控制营养液的输注速度和输入量，利于营养液匀速进入消化道，避免输入过快、肠壁受压过大造成胃肠道痉挛、呕吐、反流的发生，同时持续使用加温器可减少因营养液温度过低引起的腹泻。此外密闭式滴注使营养液与外界隔绝，可减少细菌污染，避免因感染引起的消化道炎症。
脑卒中早期由于脑干、下丘脑功能紊乱影响神经内分泌和胃肠动力学的功能，使胃肠道的动力功能受到抑制，胃肠道蠕动减退，同时应激反应使内脏血管收缩，胃肠黏膜缺血、低氧，黏膜上皮细胞发生破坏，消化液、消化酶分泌不足，导致消化、吸收能力下降。采用TP提供营养，由于TP为整蛋白型肠内营养液，不符合脑卒中患者早期胃肠道生理状态，不利于胃肠道消化和吸收，易致患者出现呕吐、反流、腹胀及腹泻。因此当脑卒中早期肠内营养耐受困难时，给予少量葡萄糖液缓慢输入，以提高胃肠道耐受能力；待患者适应后，给予短肽型的肠内营养液SP，其能被肠上皮细胞直接吸收，同时其渗透压较低，能明显减少呕吐、反流等消化道副反应；以后随着胃肠功能恢复逐渐改为TP，此时不但供给丰富的蛋白质，而且TP中丰富的膳食纤维还可刺激胃肠蠕动，促进胃肠道功能恢复，减少呕吐、腹泻等并发症的发生。
综上所述，本次对照研究，充分说明早期肠内营养综合护理干预可明显改善脑卒中患者的营养状况，减少并发症的发生，有利于患者康复。因此可作为脑卒中患者早期肠内营养首选方式而推广应用。
参考文献：
1.DuncanPW，ZorowitzR，BatesB，etal.ManagementofAdult?StrokeRehabilitationCare:aclinicalpracticeguideline[J].Stroke.?2005；36(9)：e100-43.
2.陈跃，章巧云，王九姣，等.营养干预辅佐治疗老年脑卒中后遗症患者的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2005；27（1）：36-9．
3.CorriganML，EscuroAA，CelestinJ，etal．Nutritioninthestrokepatient[J].Nutrition?in?Clinical?Practice?Official?Publication?of?the?AmericanSociety?for?Parenteral?&?Enteral?Nutrition.2011；26（3）：242-52.
4.中华神经科学会．各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996；29（6）：379-80.
5.CromeP,RizeqM,GeorgeS,etal.Drugabsorptionmaybedelayedafterstroke:resultsoftheparacetamolabsorptiontest[J].AgeAgeing.?2001；30(5)：391-3.