陈必新（四子王旗妇幼保健所内蒙四子王旗011800）
【摘要】目的总结无张力疝修补术治疗腹股沟复发疝的经验。方法回顾性分析无张力疝修补术在治疗25例腹股沟复发疝中的应用。结果25例患者手术顺利，平均手术时间54min，平均住院时间7.5d。术后并发症：尿潴留3例，阴囊积液1例，对症治疗均痊愈，无切口感染及液化。25例患者均随诊1～5年，无再复发。结论无张力疝修补术应作为治疗成人腹股沟复发疝的首选术式。
【关键词】疝腹股沟复发无张力疝修补术
无张力疝修补术自20世纪80年代问世以来，因其具有符合人体解剖结构、创伤小、恢复快、复发率低等优点，现已广泛用于成人腹股沟疝的治疗。传统手术均存在张力大，组织相容性差等特点，致使复发率较高。现将我院2004年1月至2008年12月治疗25例腹股沟复发疝的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组25例均为腹股沟疝行传统方式术后复发患者，其中男性23例，女性2例，年龄45～80岁，平均65岁;斜疝20例，直疝3例，复合疝2例。合并有慢性咳嗽8例，前列腺增生3例，慢性便秘2例。
1.2手术材料采用美国巴德公司生产的网塞补片装置：由锥形网塞(Plug)和成形补片(Mesh)组成，修补材料为聚丙烯单丝编织而成，不被机体吸收，具有良好的组织相容性，并有一定的抗感染能力[1]。在组织内纤维蛋白凝胶作用下几分钟内即可与组织粘合固定[2]。
1.3手术方法常规给予连续硬膜外麻醉，依原切口切除原手术瘢痕，切开腹外斜肌腱膜，向上游离见联合腱，向下游离见腹股沟韧带，部分患者已作张力性修补的仔细分离进入腹股沟管，寻找疝囊，必要时嘱患者咳嗽，因患者均为再次手术，大部分已解剖不清，找准疝囊尤为关键。根据疝囊大小决定是否切除，小的疝囊不必切除，大的疝囊可部分切除或横断，关闭残端后，将残端与填充物尖部缝合一针固定，适当修整后将疝囊内翻连同填充物置入内环口内，底边与内端口对齐，并与内环口外腹横筋膜间断缝合数针予以固定。游离精索后，将补片展平于精索深面，纵轴与腹股沟韧带平行，并固定于联合腱、腹横肌腱弓、腹股沟韧带、髂耻束上，以加强腹股沟管后壁。严密止血后缝合腹外斜肌腱膜，再造外环，缝合切口，切口外加沙袋压迫。术中游离过程注意保护精索及髂腹下神经和髂腹股沟神经。术后常规预防性应用抗生素3d。
2结果
25例患者均一期痊愈，手术时间45～90min，平均54min。患者术后6h开始下床活动，给予进流质，1d后进普食，术后3d体温均已恢复正常，平均住院7.5d，无切口感染或液化发生，未发现对补片的排异反应及疝复发等并发症。术后尿潴留3例经导尿留置尿管2～3d恢复自主排尿;术后阴囊积液1例经穿刺抽液后痊愈;随访1～5年未见再复发。
3讨论
腹股沟疝属腹部外科常见疾病之一，传统的疝修补手术方法是将腹内斜肌下缘或联合腱与腹股沟韧带缝合在一起，张力大，剥离范围大，损伤较大，愈合时间长，术后局部疼痛剧烈，且复发率高。据报道，接受传统修补术的腹股沟疝患者术后5年复发率为10%～15%[3]，复发原因很多，归纳为以下三点：①手术本身设计存在缺陷。传统修补术存在最大缺陷就是不按层次修补，将不同的结构组织机械性缝合在一起，张力过大，组织愈合差，修补组织实际仍是一个薄弱区域。②手术操作不当。包括未解剖或未发现疝囊或存在共存疝，疝囊未真正高位结扎，内环口未作适当减小。另外手术中过多的分离、缝合，对髂腹下神经或髂腹沟神经的损伤也是手术后复发的重要原因之一。③患者自身原因。腹股沟管管壁薄弱程度、疝环大小、疝的类型与术后复发明显相关，年龄与体质量也是重要因素[4]。另外还有患者从事重体力劳动、慢性咳嗽、慢性便秘、前列腺增生、腹水等引起腹压升高的因素未予解除。本组合并慢性咳嗽8例，前列腺增生3例，慢性便秘2例。因此，腹股沟疝术后复发原因十分复杂，且复发疝再手术难度也较首次手术大得多，传统再手术多采用McVay术修补，不仅游离面大，张力高，还存在较高的再复发率。
复发性腹股沟疝再手术存在一定困难，主要因素有：①原有解剖结构已基本或完全破坏，已经薄弱或缺损的腹横筋膜无法承担腹腔内压力，而且无法再次修补。②由于前次手术的修补欠牢固或未重视原发疝以外区域的修补，疝囊自耻骨上或直疝三角底部突出。本组资料中复合疝2例。③前次手术用于修补的联合腱未能与腹股沟韧带紧密结合，相反，已经部分或完全萎缩，或形成无张力的瘢痕组织。④整个腹股沟区域包括原修补的内环部位和直疝三角部位形成了一个完全缺损的薄弱区域。⑤由于感染或血肿形成了腹股沟区网状缺损。⑥精索瘢痕化、结构不清，较难解剖游离。我们行此类手术时发现原有解剖结构均已不同程度破坏，部分患者缝合的腹股沟韧带出现撕裂，腹股沟管成为无张力的瘢痕组织。所以，再次手术难度加大，术中副损伤以及术后再复发的可能性加大。
无张力疝修补是一种几乎不需张力结合，且能全面修补整个腹股沟区域的腹膜前修补术式，手术操作相对简单，比较易于被外科医师掌握，尤其适用于基层医院。本组25例患者平均手术时间54min，术中无副损伤，术后6h即可下床活动，无需禁食，平均住院7.5d，经随访未见再发病例。结合我院经验，我们总结无张力疝修术治疗腹股沟复发疝具有以下优点：①简化手术步骤，更符合人体解剖结构，手术创伤小，出血少，对腹外斜肌腱膜仅行少许游离，不必广泛解剖，缝合无张力，而且对缺损修补可靠。②手术时间短，患者痛苦小。③患者恢复快，一般术后6h可下床活动，可进食。④并发症少，复发率低。据统计，该项手术术后复发率低于1%，只有传统腹股沟疝修补术的十分之一。总之，无张力疝修补术，由于其操作简单，损伤小，修补可靠，手术时间短，术后疼痛轻，恢复快，并发症少，再复发率低，并能早期下床活动、锻炼，早日参加工作，非常适合成年人复发性腹股沟疝的患者，我们认为，无张力疝修补术应作为成人腹股沟复发疝再修补手术的首选术式。
参考文献
[1]马颂章.无张力疝修补手术的一些问题[J].中国实用外科杂志，2001，21(2)：67-68.
[2]马颂章.疝和腹壁外科的现状和展望.中华外科学会第二届全国疝和腹壁外科学术会议论文汇编.成都，2002：19.
[3]慈昌学，高爱国，齐浓.无张力疝修补术在腹股沟斜疝中的应用[J].安徽医学，2007，28(4)：355-356.
[4]刘庆元，程智礼.无张力疝修补术治疗老年腹股沟疝54例临床分析[J].安徽医学，2007，28(3)：219-220.