论文摘要
背景：各种慢性肾脏病的晚期是终末期肾衰竭．据北美和西欧的报道，每百万人口中每年有100—150人发生慢性肾功能衰竭。蛋白尿是许多肾脏疾病常见的症状，一直以来人们认为蛋白尿作为肾小球疾病最常见的临床表现之一，仅仅反映肾小球损伤的程度，但近年来的大量实验研究表明，由肾小球滤过的蛋白质还可引起肾小管上皮细胞的损伤，并能反映小管间质纤维化（tubulo interstitial fibrosis，TIF）的发生和发展。由于肾小球和肾小管都埋在肾间质内，所以肾间质的病变会累及肾小球和肾小管，肾小球和肾小管的疾病又会伴有肾间质病变，而且无论肾脏原发病变在肾小球、肾小管还是血管，大多数进展性肾病均可见到TIF，小管间质纤维化是肾脏硬化的一个重要特征，TIF的出现决定着疾病转归，提示预后不好。动物实验发现，如果没有同时伴有小管、间质炎症性浸润及纤维化，肾小球硬化乃至肾功能不全就很少发生。已有很多证据表明肾小球疾病伴随的肾小管间质损害与预后的关系更为密切，大量蛋白尿是造成这一损害主要因素之一。尿蛋白可直接损伤肾小管上皮细胞，也可通过刺激后者产生如TGF-β1，CTGF，FN等重要的炎症因子和细胞因子，介导间质慢性炎症及纤维化的过程，造成间接损害，最终导致纤维化的发生，近年来研究证实，持续性蛋白尿在进展性慢性肾功能损害中起着重要作用。前瞻性的临床研究也证实蛋白尿的水平与慢性肾功能不全进展的速度紧密相关。因此蛋白尿不仅是肾小球损伤的指标，而且是导致肾脏病变进展的一个独立因素。肾小管间质纤维化（TIF）病理表现主要以肾小管损伤，肾间质单核炎症细胞浸润，间质纤维化为特点，以肾间质细胞外基质沉积为主要表现。肾小管间质纤维化（TIF）的机理不仅与间质成纤维细胞增殖并转变为肌纤维细胞有关，而且与细胞外基质（ECM）增多及降解减少有关，还可与细胞凋亡等有关。很多的生长因子、血管活性物质、细胞因子等参与了上述成纤维细胞的增殖、转化及ECM增多的过程，其中转化生长因子-β1（transforming growth factor-beta，TGF-β1）是具有促纤维化作用重要的细胞因子之一，具有多种功能。TGF-β1可促进肾间质细胞增生和细胞外基质的合成和积聚，从而加重肾小球硬化和间质纤维化，具体通过以下来影响TIF：（1）可以促进ECM的合成抑制ECM的降解；（2）抑制基质降解酶的合成；（3）提高ECM受体的表达；（4）激活肾间质成纤维细胞并使其增殖。但它在正常表达时有抗炎、抗增殖及抑制肿瘤的作用，长期抑制会对机体产生不利影响。而结缔组织生长因子（connective tissue growth factor，CTGF）是近年来发现的致纤维化作用的一个重要递质，它与TGF-β1生物学活性相似，其作用相对单一，能刺激细胞增殖及细胞外基质的形成，在促进肾脏纤维化方面起重要作用。CTGF是1991年Bradham等首次在人脐静脉内皮细胞中发现的细胞因子，它是一种富含半胱氨酸多肽，广泛存在于人类多种组织器官中，可能是TGF-β1促纤维活性下游信号介质，主要介导TGF-β1的促细胞增值和促细胞外基质分泌作用。Ito等观察到在慢性肾小管间质损害部位，表达CTGFmRNA分子的细胞数明显增多，并与间质病变程度成正比，而且这些细胞主要以同时表达α-SMA的肌成纤维细胞为主。有学者体外实验也证实CTGF参与了成纤维细胞向MyoF的转分化过程。我们知道肾小管间质纤维化是各种肾脏疾病进展至终末期的一种共同病理表现，小管间质纤维化能影响肾小球一些主要功能比如滤过功能，机理与小管间质纤维化使小管间毛细血管狭窄，血管阻力增加，致肾小球血流量下降有关；而且近端小管萎缩必然损伤肾小管功能，通过球-管反馈机制影响肾小球的的滤过率和其他功能；此外肾小管间质纤维化改变可以直接引起肾小球硬化或纤维化新月体病变，最终导致小管间质纤维化可以造成肾小球滤过率下降，肾疾病的恶化。国内外学者的临床和实验研究发现：肾小球肾炎的肾小球损害发生于小管间质的病损之后，而肾小管功能指标是目前公认的反映肾小管功能的指标，它不仅反映肾小管及间质的病损程度，并且对肾脏病理进展及转归在临床上也具有重要的意义，一些实验也支持这一观点，而且研究发现肾小管功能指标与肾小管间质病理积分一致。临床上反映小管间质的损害常见的功能指标有，如对小分子蛋白重吸收功能测定，尿氨基酸测定，肾小管葡萄糖最大重吸收量实验（TmG），锂清除率等等。尿酶和尿微量蛋白等的检测成为诊断肾脏小管间质功能损害的灵敏指标，尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）是一种位于近端小管上皮细胞溶酶体内的酸性水解酶，相对分子量较大，约140000，存在于所有组织中。尿中NAG主要来源于肾，特别是近曲小管上皮细胞含有丰富的NAG，不能自由从肾小球滤过，当自身组织受损，特别是近曲小管上皮细胞受损时，溶酶体释放增多，尿中NAG活性显著增高，且早于其它尿酶，因此对肾小管损害的早期诊断有较大价值，尿NAG酶升高，对小管病变有较高的特异性。本实验着手于不同浓度的尿蛋白对于肾纤维化的影响，通过肾滤过率差异，小管功能损害指标的差异以及相关炎症因子之间的差异来进行研究，选择病理为局灶节段硬化的肾小球硬化症患者做为研究对象。根据不同情况蛋白尿分组，追踪六个月观察蛋白尿对小管间质的损害，并通过对内生肌酐清除率、NAG酶和CTGF的影响反映出来，了解蛋白尿和病情的发展和预后的关系。目的：研究不同程度的蛋白尿对于肾小管间质纤维化进展的影响，了解不同蛋白尿对于内生肌酐清除率、尿液NAG酶和CTGF的影响。方法：病例的选择：选择2005-2006年9月期间，在中南大学湘雅二医院肾病科住院，资料完整，并且经过肾脏穿刺活检确诊为原发性局灶节段肾小球硬化（FSGS）患者，共78例，然后追踪调查，排除激素敏感者和血压控制不佳，最后选择其中48例进行研究，根据临床表现，依照蛋白尿的情况分为三组，分别是＞0.3g／d且＜1.0g／d有18例；1.0g／d—3.5g／d有15例；＞3.5g／d有15例，以及选择15例健康人作为对照组。1分别计算四组患者的内生肌酐清除率1．1采用标准法计算公式然后根据体表面积标准化并进行纠正，体表面积标准化的内生肌酐清除率计算方法如下：内生肌酐清除率Ccr（ml／min）=[尿肌酐×24小时尿量]／[血肌酐×24×60]矫正内生肌酐清除率（ml／min）=内生肌酐清除率×1.73／体表面积体表面积（m2）=[身高（cm）×0.0061+体重（kg）×0.0128]-0.15291．2简化MDRD计算公式MDRD方程7[14]eGFR（ml／min/1.73m2）=170×[Pcr]-0.999×[年龄（岁）]-0.176×[女性×0.762]×[BUN]0.170×[Alb]0.318。分别计算四组患者的内生肌酐清除率，分别采用标准法计算公式公式，同时根据体表面积标准化并进行纠正，以及MDRD计算公式，跟踪随访六个月，重复测量相应的内生肌酐清除率，进行统计学分析，找出各组变化的差异性。2收集四组研究对象的尿液，跟踪六个月，重复收集上述患者的尿液，应用CTGF试剂盒，使用酶联免疫法（ELISA）测定尿液中CTGF的数值，运用统计学软件进行分析，同样找出各组中可能存在的差异性。3收集四组研究对象的尿液，送我院化验室送检尿液NAG酶，跟踪六个月，重复收集上述患者的尿液，进行化验，寻找各组可能存在的差异性。结果：对其中48例进行追踪，不同蛋白尿的FSGS患者的内生肌酐清除率和尿样CTGF以及NAG酶的结果追踪情况比较如下：1根据临床上常用的内生肌酐清除率的公式计算相应的数值，采用标准化计算公式并根据体表面积进行纠正，四组结果分别如下（ml／min）：正常对照组追踪前结果为96.21±13.82，＜1.0g/d组患者的内生肌酐清除率追踪前为77.84±18.66，1.0-3.5g/d组患者的结果为69.27±14.15，＞3.5g/d组患者的结果为67.48±15.93．追踪以后对照组结果为101.61±17.83，＜1.0g/d组患者的结果为70.13±20.61，1.0-3.5g/d组患者的结果为64.31±14.59，＞3.5g/d组患者的结果为56.62±19.62，从而我们可以看的出，追踪前三组蛋白尿患者之间数值虽然不同却并没有明显的差异性，但与对照组比较仍有明显不同（P＜0.05），而追踪后不同蛋白尿三组患者的内生肌酐清除率都呈现下降的趋势，但仅有＞3.5g/d组患者追踪前后的结果有明显的变化（P＜0.05）。2使用简化MDRD公式计算的结果如下：追踪前对照组为99.81±16.48，＜1.0g/d组，1.0g/d—3.5g/d组，＞3.5g/d组的结果分别为69.39±17.40，68.99±20.90和60.72±16.27，追踪以后对照组结果为101.23±17.46，以上三组的结果分别为65.71±18.46，61.93±19.18和49.95±20.23，同样可以看的出来追踪前三组蛋白尿与正常对照组有差异（P＜0.05），而三组间差异性不大（P＞0.05），追踪后不同蛋白尿三组患者的内生肌酐清除率都呈现下降的趋势，但仅有＞3.5g／d组患者追踪前后的结果有明显的变化（P＜0.05）。3留取患者24小时的尿液，应用酶联免疫法（ELISA）测定尿液中CTGF的数值（pg／ml.cr）分别为：正常组CTGF为11.754±1.96，而蛋白尿三组CTGF追踪前结果，＜1.0g／d组患者的CTGF值为116.53±16.39，1.0-3.5g／d组患者的结果为258.42±43.98，＞3.5g／d组患者的结果为365.87±93.85；而追踪后对照组结果为12.52±2.01，而以上三组的追踪后结果分别为123.13±20.11，281.63±55.53和478.20±119.75，可以看的出来，对照组和＜1.0g／d组患者，1.0-3.5g／d组患者追踪前后数据变化不大，没有统计学意义（P＞0.05），而＞3.5g／d组患者追踪前后结果有明显的变化（P＜0.05）。4留取四组研究对象的尿样，送我院检验科化验NAG酶的结果（u/l）如下，正常对照组为1.54±0.13，而蛋白尿三组结果分别为24.97±5.91，34.59±7.92和51.69±12.24，蛋白尿组与正常对照组之间均有差异；而追踪后对照组为1.57±0.16，上述三组蛋白尿的结果分别为28.16±8.47，40.15±9.40和72.03±16.97，同样发现大量蛋白尿组追踪前后有明显差异（P＜0.05）。结论：1、蛋白尿在促使肾小管间质纤维化的过程中起到重要的作用，蛋白尿对内生肌酐清除率产生较大的影响。2、蛋白尿对于反映小管间质损失的指标如尿CTGF和NAG酶的分泌和表达也存在影响。3、相对而言，表现为肾病综合症蛋白尿对于疾病的发展要更快一些，对预后的影响要大些，前后比较有明显的差异