（1.大连疗养院桃源疗养区辽宁大连116013；
2.大连市210医院放疗科，辽宁大连116013；3.大连疗养院付家庄医院，辽宁大连116013）
关键词：脑功能障碍；低血糖；2型糖尿病
1病例资料
患者，男性2例，女性1例，年龄74～78岁，以神志模糊、谵妄、嗜睡2～6h就诊。
临床表现：患者无明显诱因出现表情淡漠、神志模糊、谵妄、或嗜睡，呼之能应，回答问题迟钝、不准确，有头昏、头晕、饥饿感。血压120～140/60～70mmHg（1mmHg=0.133kPa），脉搏72～80次/min，呼吸16～18次/min，体温36.1～36.8℃。伸舌居中，口角无歪斜，无流涎，四肢肌力Ⅳ～Ⅴ级、对称，膝腱、跟腱反射未引出，病理反射（―）。查心电图示心肌轻度缺血改变，快速血糖3.4～3.7mmol/L，血常规、尿常规未见明显异常。患者头痛不明显，无抽搐、无恶心、呕吐，无大、小便失禁。即刻给予口服糖水、进食糖果、饼干等食物，患者神志逐渐清醒，不适症状逐渐消退，复查血糖7.5～8.2mmol/L。既往史：2型糖尿病史12～18年，口服降糖药物或/和注射胰岛素控制血糖，空腹血糖在8.5～9.2mmol/L之间、2h餐后血糖在12.6～13.5mmol/L之间；冠心病史10～14年，口服扩冠药物控制病情；高血压病史10～15年，口服降压药控制血压；周围神经病变5～8年。目前上述病情尚稳定。
2讨论
低血糖是糖尿病常见的急性并发症，老年糖尿病患者在治疗过程中更容易发生低血糖，因长期高血糖状态常合并有多种并发症，且因年龄偏大基础病较多，因此，临床表现复杂多变，症状多不典型，容易误诊或漏诊。若表现为交感神经兴奋，如心悸、焦虑、头晕、出汗、饥饿感等的单纯、典型的症状做出诊断不难；若表现以中枢神经系统症状为主，如神志改变、认知障碍、昏迷、抽搐等，易误诊导致延误抢救时间。老年患者发生低血糖时又常可表现为行为异常或其他非典型症状，如烦躁不安、双手抖动。有些患者屡次发生低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷，夜间低血糖发生常因难以发现而得不到及时的处理。诸多特殊情况的发生，加大了低血糖诊断的难度，需要及时甄别。
人体组织主要靠血糖供应能量，脑组织细胞所需要的能量几乎完全直接来自血糖，脑组织储备糖量很低，一旦发生低血糖，极易引起脑功能障碍。加之老年糖尿病病程较长，多合型，或以中枢神经系统症状为主，易误诊为脑血管意外。若低血糖诊断、治疗不及时，病情并有肾上腺皮质功能减退及神经病变，对低血糖反应能力差，发病时交感神经兴奋症状不典持续发展或反复发作，长时间严重的低血糖会导致意识障碍、昏迷，造成不可逆转的脑组织损害，严重者甚至导致死亡。
本案3例老年糖尿病低血糖患者，表现酷似急性脑血管意外之症状，急性脑血管意外是强化治疗时期，对于年龄较大的糖尿病患者，又合并有高血压、冠心病、肾病等慢性并发症，时检测血糖以免误诊、延误抢救。急性脑血管意外的临床表现特点是发病急，症状突然发作，出现既往少见的严重头痛、呕吐，伴有意识障碍或抽搐，说话不清或理解语言困难，或出现一侧肢体无力、麻木，或一侧面部麻木或口角歪斜。糖尿病、高血压病、心脏病都是脑血管较常见的急症，接诊医师如遇到时应仔细询问病史，包括是否有糖尿病、高血压病史，要及模糊、昏迷时，要意识到脑血管意外的可能性，可以先查快速血糖，是否是低血糖发生所为，排除该原因后立即送往医院救治。
追问本案病史，1例患者因胰岛素注射剂量错误所致。胰岛素过量使用，多见于胰岛素强化治疗时期，对于年龄较大的糖尿病患者，又合并有高血压、冠心病、肾病等慢性并发症，不宜接受过分严格控制血糖的治疗方案，《中国2型糖尿病防治指南》（2013年版）推荐[2]，空腹血糖可控制在7.0～9.0mmol/L、2h餐后血糖可控制在9.0～10.0mmol/L为宜。1例患者因胃肠道不适，进食量减少，而未能及时相应调整降糖药物。1例患者患急性上呼吸道感染后发生低血糖。感染影响血糖的变化，同时降低机体对胰岛素的敏感性，当感染重时控制血糖的胰岛素剂量需要量增大，当感染控制后机体对胰岛素的敏感性逐渐恢复，若此时未能及时调整胰岛素的用量，将会导致低血糖的发生。该患者感染得到控制后，血糖下降而未及时调整胰岛素剂量。
对糖尿病患者和家属加强健康教育管理是切实必要的，让他们知情低血糖发生的临床表现和危害，掌握低血糖发生的自救知识；根据患者自身的病情、每餐进食量多少随时调整降糖药物、胰岛素的用量。临床医生也要全面了解糖尿病患者的病情变化，尤其是对合并有感染、糖尿病肾病的患者，及时观察血糖水平的变化，随时调整胰岛素、降糖药物的用量，避免低血糖的发生。
参考文献
[1]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华心血管病杂志，2011，39（7）：579-615.
[2]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南[J].中国糖尿病杂志，2014，22（8）：2-42.