论文摘要
研究背景和目的自胃肠内窥镜问世以来,内镜检查逐渐成为诊断胃肠道疾病的主要手段。虽然,在内镜仪器和技术方面的进展使内镜诊断的准确性大幅度地提高,但是对于活检标本的病理诊断仍是诊断的金标准。需进行活检的传统内镜检查有以下几方面的不足之处:首先,活检标本的固定和染色需要耗费2-3天的时间,对于可行内镜下切除的病变,需再次进行内镜检查;其次,可能由于取材的错误导致低估了病情。如能在内镜检查过程中进行实时的病理检查,将使内镜检查的效率明显地提高。共聚焦激光显微内镜是新近发展起来的内镜成像技术,是将激光扫描共聚焦显微镜整合于传统电子内镜远端而成。共聚焦显微镜检查适合在整块组织中对显微结构进行观察,可产生来自标本内的连续焦平面的高分辨率的荧光图像。共聚焦激光显微内镜检查可在常规内镜检查的同时得到放大1000倍的胃肠黏膜的表面和表面下的虚拟组织学图像。由于共聚焦激光显微内镜问世仅数年的时间,关于其在胃肠道中的应用研究很少。目前尚无共聚焦激光显微内镜在胃部疾病中应用的系统研究。本研究的目的是探索各种胃疾病在共聚焦激光显微内镜下的不同表现,制定共聚焦显微内镜对于胃癌诊断的诊断标准,评价共聚焦显微内镜对于胃癌诊断的真实性和可靠性,为共聚焦激光显微内镜在临床的进一步应用奠定基础。研究方法1、首先应用共聚焦激光显微内镜对7名正常志愿者和10名己明确诊断为胃癌的患者进行检查,观察在共聚焦图像中正常胃黏膜和胃癌黏膜的表现,两名病理医师分别独立地对共聚焦图像进行判定,初步估计共聚焦激光显微内镜诊断胃癌的准确性,以明确共聚焦激光显微内镜对胃部疾病诊断的可行性。2、在研究初期,根据共聚焦激光显微内镜对7名正常志愿者、10名已明确诊断为胃癌和6名慢性萎缩性胃炎的患者的检查结果,并参考放大内镜对胃小凹的分类方法,初步制定了共聚焦显微内镜下的胃小凹分类的方案。随后将其在第二阶段的验证性研究中对其进行验证。对132名患者的标准位置和病变部位进行共聚焦激光显微内镜检查,将共聚焦诊断与相应部位的病理结果进行盲法比较。3、对193名连续患者进行共聚焦显微内镜检查,对发现有局部病变的103名患者的117处病灶进行色素内镜指导的共聚焦激光显微内镜检查。根据胃小凹结构的变化对其进行共聚焦诊断,并与病理结果进行盲法比较。在第二部分的研究中,5名熟悉共聚焦内镜的内镜医师在间隔1周的时间里,分2次以盲法对随机选择200个共聚焦检查部位的共聚焦图像进行共聚焦诊断,从而明确观察者间和观察内的一致性。研究结果1、共聚焦激光显微内镜可清楚地观察到胃黏膜表面的胃小凹的结构,包括组成胃小凹的表面柱状上皮细胞、胃小凹的开口、胃小凹之间的间质。正常的胃底腺黏膜表现为具有圆形开口的圆形胃小凹;正常幽门腺黏膜表现为裂隙样开口的连续的短棒状胃小凹。而胃癌患者的共聚焦图像与正常者明显不同,正常的胃小凹结构消失,而代之以具有肿瘤特征的明显异型的细胞及结构。根据两名医师对共聚焦图像的判定结果,共聚焦激光显微内镜对胃癌诊断的准确度分别为95%和92.5%。2、胃小凹形态分为7型。正常胃底腺黏膜主要表现为A型（圆形开口的圆形胃小凹）,而出现组织学胃炎的胃体黏膜表现为B型（非连续性短棒状胃小凹）;正常幽门腺黏膜表现为C型（开口为裂隙样的连续性短棒状胃小凹）,出现组织学胃炎的胃窦黏膜表现为D型（延长、扭曲的树枝状胃小凹）;随着萎缩性胃炎的出现,表现为E型,胃小凹的数目减少,开口常扩大;出现肠上皮化生则表现为F型,出现易于辨认的大而黑的杯状细胞,伴有或不伴有绒毛样结构;胃癌则表现为G型,其中,未分化型腺癌为G1型,表现为正常的胃小凹的结构消失,出现散在的异型的肿瘤细胞。分化型腺癌为G2型,表现为正常的胃小凹的结构消失,出现形态各异、大小不一的异型的腺体;E型对于萎缩性胃炎诊断的敏感度、特异度分别为83.6%和99.6%。G型对于胃癌诊断的敏感度、特异度分别为90.0%和99.4%。3、色素内镜指导的共聚焦激光显微内镜对于胃癌诊断的敏感度、特异度、准确度分别为93.8%、99.2%、98.3%。将共聚焦图像进行分组的观察者间和观察内一致性的平均kappa值为0.875和0.922。研究结论1、共聚焦激光显微内镜检查可在胃镜检查的同时进行与传统组织病理学高度符合的实时的虚拟组织学检查,对胃部疾病的诊断具有可行性。2、由共聚焦激光显微内镜确定的胃小凹形态的分类与病理组织学结果具有很好的相关性。共聚焦显微内镜检查在常规内镜检查的同时对组织学预测方面将非常有用。3、色素内镜指导的共聚焦激光显微内镜对于胃癌的诊断具有很高的真实性和可靠性,具有潜在的临床应用价值。研究意义本研究第一次系统地对共聚焦激光显微内镜在胃部疾病中的应用进行了研究。制订了共聚焦激光显微内镜检查诊断胃癌的共聚焦图像的诊断标准,明确了色素内镜指导的共聚焦激光显微内镜对胃癌诊断的真实性和可重复性,为共聚焦激光显微内镜在临床的进一步应用奠定了基础。