论文摘要
复发性口腔溃疡（recurrent oral ulcer,ROU）亦称复发性阿弗他溃疡（recurrentaphthous ulcer,RAU），为一种口腔黏膜局限孤立性溃疡，其特点是反复发作，常久治难愈，轻者间歇发生，数月一次；重者连绵不断，持续较长时期，有些患者病程甚至可达数年乃至数十年之久。ROU发病因素的相关研究报道甚多，但目前尚无明确定论，普遍认为ROU的发病与遗传、免疫、感染、内分泌、微量元素、精神等多种因素有关，其中免疫因素是ROU发生的重要致病机理之一。脾胃湿热证为复发性口腔溃疡常见多见证型，既往对其证本质探索研究亦有充足的研究基础。广州中医药大学劳绍贤教授对ROU中医证型作了深入研究，并结合多年临床诊治经验，认为岭南地区之ROU常见证型为脾胃湿热证，因此劳绍贤教授诊治ROU患者时，多以泻黄散合藿朴夏苓汤组成口溃方加减论治，每见奇效。本研究我们对选用ROU脾胃湿热证进行研究分析，以期了解ROU脾胃湿热证的发病机制；同时运用口溃方进行治疗，分析清热化湿法对ROU治疗效果，探讨其治疗机理，以期为临床治疗复发性腔溃疡脾胃湿热证提供理论依据。一、文献研究ROU在中医名为复发性口疮，《素问·气变大论》云“岁金不及，炎火乃行……民病口疮”。通过对古代相关文献的回顾性分析，我们认为脾胃湿热证的理论大致经历了奠基、萌芽、形成、完善四个阶段，形成了一套理法方药较为完善的理论体系。脾胃湿热证本质的研究涉及到流行病学、胃肠形态与动力学、炎症、免疫、激素、微生态与HP感染、细胞能量代谢、水通道蛋白与基因调控等多方面。综台参考古代中医文献与历代医家对本病的认识，ROU多从脾胃论治，其理论基于脾胃与口腔的结构、生理功能及病理变化上的联系。为了进一步明确ROU的中医发病机制，有效提高中医疗效，并为中医治疗提供新的理论依据，以帮助确定统一的、切合临床实际的辨证分型，制定远期及近期疗效评定标准，不少医家致力于病证结合的探讨与研究，借助于西医学对ROU的发病机制理论研究结果，对ROU不同证型其本质进行了多角度、多层次的微观探索，包括结合免疫水平的变化进行病证结合的探讨、结合血液流变学的变化进行病证结合的探讨等。这些研究无论在理论还是在实践上对于完善ROU发病机制，提高ROU治疗水平均取得了很大进展。但是目前的相关研究缺乏ROU不同发病机制的综合分析。通过分析国内外在ROU的病因与发病机理研究方面的相关报道，我们发现，对ROU各种发病因素的报道甚多．但多为单一病因的研究，很少有涉及到各因素的综合分析，而对其与证型之间的的研究更为少见。二、临床及实验研究（一）临床研究1研究目的ROU脾胃湿热证与锌、免疫功能和HP感染的关系及口溃方的影响2研究对象所有研究对象共44例，分为两组，A组为ROU患者组34例，其中男性19例，女性15例，平均年龄38．41±10．85岁，均为广州中医药大学第一附属医院劳绍贤教授特需门诊患者，中医辨证为脾胃湿热证者，B组正常对照组10例，均为正常健康者，其中男性6例，女性4例，平均年龄39．00±10．59岁。研究时间为2007年5月至2007年12月。3研究方法（1）采用问卷调查方法对所有受试对象均完成临床调查表（见附表），由专人询问，对症状包括溃疡个数、溃疡面积、溃疡间隔时间、疼痛指数等进行评定计分并填写。对确证为脾胃湿热证ROU患者给予对症治疗，方选口溃方。以治疗2周为一疗程，于治疗一疗程前后分别抽血检测血清锌、CD3、CD4、CD8、CD4／CD8、IgG、IgA、IgM。正常健康志愿者亦同时抽血测定以上指标。（2）对所得数据使用SPSS 11．5 for Windows统计软件作统计学处理。计数资料采用卡方检验；计量资料数据以（?）±s表示，多组间计量资料的比较用方差分析，并通过多元Logistic回归模型，计算了上述因素引起口腔溃疡的OR和95％CI，血清Zn与免疫指标的相关性分析采用Person方法分析；检验水准取P<0．05。4研究结果（1）ROU脾胃湿热证患者其治疗前与正常健康者相比较血清锌浓度下降，IgA升高，差异具有统计学意义（P<0．01）；CD3、CD4、CD4／CD8下降，差异具有统计学意义（P<0．05）。（2）采取Person相关分析的办法，将正常组及脾胃湿热证ROU患者组的血清锌浓度分别与CD3、CD4、CD8、CD4／CD8及IgG、IgA、IgM进行相关性分析，结果提示ROU患者可以出现血清锌浓度、细胞免疫及体液免疫的变化，但是各指标之间并无明显相关性。（3）Zn、CD4、CD4／CD8、IgA与ROU发病密切相关。CD4／CD8低、IgA浓度高是ROU发病的危险因素，Zn浓度高、CD4高是ROU发病的保护因素，而与CD8、IgG、IgM无明显关系。（4）对患者同时进行HP-DNA的检测，并未能在口腔溃疡表面及唾液中有效测出HP的含量。（5）采用口溃方对脾胃湿热证ROU患者进行治疗，对治疗前后各项指标进行配对T检验提示：治疗后血清锌、CD3上升、IgA下降，差异具有统计学意义（P<0．01）；而CD4、CD4／CD8均上升，差异具有统计学意义（P<0．05）；CD8、IgG、IgM治疗前后两者比较无统计学差异。治疗前后相比较，呈现溃疡个数、溃疡面积、溃疡间隔时间明显下降或者缩短，差异具有统计学意义（P<0．01）。而疼痛指数亦随之下降，差异具有统计学意义（P<0．05）。（二）实验研究1研究目的实验性大鼠口腔溃疡与血清锌、免疫及病理的关系及口溃方的影响2研究对象研究对象为76只健康的SPF级SD大鼠，雌雄各半；平均体重180±20g；所有大鼠由广州中医药大学试验动物中心提供。3研究方法（1）所有大鼠随机分为7组，分别是正常组（A组）、口腔溃疡模型组（B组）、高锌防治组（C组）、高锌+中药治疗低剂量组（D组）、高锌+中药治疗高剂量组（E组）、口腔溃疡中药治疗组（F组）、复合因素口腔溃疡模型加中药治疗组（G组）。（2）对所有大鼠进行外观、精神状态及粪便的观察并记录造模后大鼠颊囊损伤粘膜部位的改变。并分别于造模前后及治疗后作血清检测，检测指标包括：血清锌浓度、CD3、CD4、CD8、CD4／CD8、IgG、IgA、IgM。并对所有大鼠取特定部位口腔黏膜组织作病理检查，包括光镜与电镜观察。（3）使用统计软件SPSS 11．5软件对所得数据进行统计学处理。计量资料以（?）±s表示，两组间均值比较采用独立样本t检验；多组组间均值的比较用单因素方差分析，两两比较用LSD法，检验水准取P<0．05。4研究结果（1）造模前给予高锌防治组的结果提示：C、D、E各组机体内血清锌浓度升高（P<0．05）、CD4升高（P<0．05），CD8有下降趋势，而CD4／CD8升高（P<0．05），IgA存在下降趋势，IgG、IgM无明显变化。（2）造模后的结果提示：造模后B、F、G组与A组比较可出现为血清锌浓度下降（P<0．05）、CD4下降（P<0．05）、CD8上升（P<0．05）、CD4／CD8比值下降（P<0．05）、IgA上升（P<0．05），IgM有下降趋势，IgG无明显异常；C、D、E组造模前后自身对照表现为血清锌浓度下降（P<0．05）、CD4下降（P<0．05）、CD8上升（P<0．05）、IgA上升（P<0．05），而CD4／CD8比值、IgM、IgG未见明显异常。（3）治疗后的结果提示：C、D、E组与A组比较血清锌浓度上升幅度具有统计学意义（P<0．05）、CD4／CD8及CD4上升幅度亦具有统计学意义（P<0．05）；C、D组与A组比较IgA变化幅度具有统计学意义（P<0．05），但自身前后对照无明显差异；E、F、G组治疗自身前后对照血清锌CD4、IgA差异具有统计学意义（P<0．01）：而CD8、IgG、IgM等变化幅度不明显。三、研究结论1 Zn、CD3、CD4、CD4／CD8、IgA与ROU发病显著相关。CD4／CD8低、IgA浓度高是ROU发病的危险因素，Zn浓度高、CD4高是ROU发病的保护因素。2 ROU脾胃湿热证患者可以出现血清锌浓度、细胞免疫及体液免疫的变化，处于溃疡期可表现为血清锌浓度下降、CD4下降，CD8上升，CD4/CD8比值下降，IgA上升，IgM有下降趋势，IgG无明显异常。但是各指标之间并无明显相关，提示各指标可能为独立因素。3 ROU与HP感染可能非直接相关。4使用锌剂可以提高CD4数量和CD4/CD8比值，从而影响细胞免疫，这可能是临床使用锌剂治疗ROU的一种机制。5口溃方治疗ROU脾胃湿热证的机制，可能是通过提高血清锌浓度、提高CD3、CD4、CD4／CD8的水平，降低IgA，而与CD8、IgG、IgM无明显关系。对临床症状的改善可延长溃疡间隔时间，减少溃疡的个数和面积，对临床上患者经常所说的疼痛具有缓解效果。6采用病证结合的方式造模型，其模型大鼠在造模后出现纳呆、行动缓慢、少动的同时伴有出现口腔溃疡愈合缓慢，符合临床病证特点。7采用中药治疗加高锌防治综合治疗ROU效果更理想，单纯中药治疗对免疫指标改善较为明显但对血清锌的影响不大，而高锌预防治疗效果对改善锌浓度效果明显。8口溃方两不同剂量之间治疗效果未见差别。