王玉慧（黑龙江省医院南岗院区中医科150001）
【中图分类号】R692.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）23-0108-03
慢性间质性肾炎，亦称慢性肾小管间质性肾炎，是一组以肾小管萎缩和间质纤维化、炎症病变为突出表现的疾病，相应的肾小球及血管病变较轻微。临床上早期以肾小管功能损害为主要表现，到疾病发展后期则表现为慢性进展性肾功能衰竭。本病起病多隐匿，病程迁延，早期易被误诊和漏诊。导致慢性间质性肾炎的原因很多，包括免疫机制、感染、中毒、代谢紊乱、尿流的机械梗阻、新生物和遗传因素等均可导致。肾小管、间质损害，所以说它也是一种临床病理综合征。其中以慢性肾盂肾炎及药物引起的慢性间质性肾炎为多见。
1诊断
1.1西医诊断
1.1.1诊断要点
(1)病史：详细询问了解病史有助于病因诊断。①有慢性肾盂肾炎并伴有膀胱输尿管反流或机械性尿路梗阻病史者；②有长期接触肾毒素或用药史；③存在肾小管功能不全的疾病。
(2)临床表现：慢性间质性肾炎早期多缺乏典型症状，常常因原发病临床表现突出，掩盖了间质性肾炎的临床表现。在出现肾功能衰竭前，患者的症状及体征较少，而实验室检查可发现一些异常。后期见有肾衰的表现，如厌食、恶心、呕吐、疲乏、体重减轻及贫血等。慢性间质性肾炎后期常有高血压(50％)；有时由于肾脏保钠功能障碍，引起缺钠和低血容量可导致急性低血压发作。
(3)病理变化：慢性间质性肾炎的病理变化一般无特异性，一般病理分型为局灶型和弥漫型。组织学分水肿型、单核细胞浸润型、纤维化及瘢痕型。
1.1.2鉴别诊断
(1)慢性肾小球肾炎：慢性肾小球疾病一般早期常有水肿和高血压；而慢性间质性肾病早期多无水肿和高血压。慢性肾小球疾病尿蛋白以中分子、大分子等肾小球性蛋白尿为主且常伴有各种管型尿，24h尿蛋白定量常大于1.5g；而慢性间质性肾病以肾小管性小分子蛋白尿为主，24h尿蛋白定量多小于1.5g，且常在0.5g以下，尿沉渣仅有少量白细胞，管型少见。慢性。肾小球疾病的肾小球功能损害较显著，至晚期才出现肾小管功能不全；而慢性间质性肾病则以肾小管功能损害为主，且其发生早于氮质血症。
(2)慢性肾盂肾炎：慢性肾盂肾炎和慢性间质性肾病临床上虽然均可有尿路刺激综合征，但慢性肾盂肾炎必须在病史上和细菌学上有确凿的尿路感染证据，且很少引起慢性肾功能减退；而慢性间质性肾病多伴有尿路梗阻，或膀胱输尿管反流，且常伴有肾功能进行性减退。
1.2中医辨证
1.2.1辨证要点
(1)辨病机：本病的发生基于先天不足，体质薄弱，感受湿热之邪；或其他脏病及于肾，使湿热内蕴，肾之脉络受损，膀胱气化不利；或久服止痛之剂，服用肾毒性药物，瘵虫内侵，损伤肾阴。本病的外邪主要为湿热之邪，湿邪侵袭日久损伤脾胃阳气而发为脾肾阳虚；内因为肾精亏虚，不能主骨生髓化生气血，肾阴虚水不涵木而致肝肾阴虚；脾虚不能运化水谷，气血生化乏源，日久而成气血亏虚之象。脾失运化，肾失开阖，水湿浊毒内停不得排泄，下为小便不通，上则扰胃而致恶心呕吐成关格危候。
(2)辨虚实：本病总属虚实错杂，本虚标实，故其辨证首当明辨虚实。初期湿热下注，或毒邪伤肾，或其他脏病及于肾，以邪实为主，当辨湿、热、毒的偏盛；病至后期，肾脏虚损较甚，累及肝脾，肝血不足，脾肾虚弱，气阴两伤，以本虚为主，但需辨气虚、血虚、阴虚、阳虚之各异。病程久延，肾气衰败，浊毒内生，肝风内动，则以本虚标实为主，预后不良。
1.2.2中医证候诊断标准参照《肾脏病中药新药临床研究指导原则》制定。本病临床辨证分本证、标证，本证有肝肾阴虚证、脾肾气阴两虚证、脾肾阳虚证；标证有湿热留恋证、邪毒内侵证、水湿潴留证、各证候中具备3项者，即可确认。
(1)本证
①肝肾阴虚证：头晕头痛，口渴多饮，五心烦热，四肢麻木甚或微颤，形体消瘦，大便于结，小便短赤，舌红少苔，脉弦细。
②脾-肾气阴两虚证：面色无华，气短乏力，腰膝酸软，口干而不欲饮，尿少色黄，夜尿清长，舌淡齿瘦，脉象沉细。
③脾肾阳虚证：倦怠乏力，纳差腹胀，腰膝酸软，形寒肢冷，大便溏软，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉濡细。
(2)标证
①热毒侵袭证；尿频、尿急、尿痛，五心烦热，头身困重，胸脘痞闷叫，肢体水肿，小便不利，大便溏而不爽，舌红苔黄腻，脉濡数。
②邪毒内侵证：烦躁，口干烦渴，腰痛，发热，大便干结，小便短赤，舌红苔少，脉细数。
③水湿潴留证：面色咣白，腰膝冷痛，肢体水肿，小便不利，舌淡苔薄，脉沉迟。
2治疗
2.1西医治疗
(1)病因治疗：控制和祛除病因可以使病情停止发展，例如积极控制感染；停止药物(镇痛药、马兜铃酸类)应用；解决尿路梗阻及反流；系统性疾病的治疗等。
(2)综合治疗
①纠正体液平衡紊乱：若出现轻、中度脱水，则应当补液，以口服为主，比较安全；若出现重度脱水，表现为皮肤弹性下降，血钠异常升高，神经系统症状，甚至发热等，治疗应予以静脉补液，若每小时尿量超过40ml以上，则说明血浆容量已基本恢复。
②纠正电解质紊乱
低钾血症：治疗主要是恢复其日常饮食，从蔬菜、水果、肉类、豆类中摄取钾盐；严重病例可予口服氯化钾、枸橼酸钾等，每日一般给3～6g，注意每天尿量在500ml以上者较为安全。若静脉补钾，液体中钾盐含量以每500ml液体含1.0～1.5g为宜，不宜过高，输钾盐液体以每小时不超过20～40mmol/L为妥。一般4～6d才能纠正细胞内缺钾状态，严重者需10～20d。
高钾血症：当血钾达5.5～6.0mmol/L时，应立即采取预防措施；当血钾达7.0mmol/L时，应立即采取降低血钾措施，口服或静推呋塞米等帮助排钾，有条件的最好做血液透析，或腹腔透析，以解除高钾中毒的威胁。
低钙血症：常补用葡萄糖酸钙，氯化钙等，亦有服用骨化三醇(罗钙全)者。
高血钙者临床出现烦渴，多尿，血压下降，或出现纳差恶心，腱膝反射消退，精神抑郁，肾功能恶化等，可用呋塞米或依他尼酸钠静推，增加钙的排泄，或用降钙素等治疗。
③纠正酸碱失衡：慢性间质性肾病的临床特点为肾小管功能不全，若以肾小管对尿液酸化机制障碍为主时，则出现肾小管性酸中毒，应补碱治疗；代谢性酸中毒引起的低血钾患者，可口服橘橼酸钾治疗，而不宜服用氯化钾；代谢性酸中毒伴有低血钙时，应同时补充钙剂。
④支持治疗：可服三磷腺苷片，能明显改善肾小管的重吸收和排泄功能。
(3)替代治疗：如慢性问质性肾病已发生肾功能衰竭，则宜进行诱析治疗或做肾移植术。
2.2中医辨证施治
2.2.1本证
(1)肝肾阴虚证
治法：养血柔肝，滋阴益肾。
方药：三甲复脉汤加减。若五心烦热，加青蒿、白薇养阴退热；口渴多饮者，加天花粉、麦冬、百合以养阴生津；若心烦不寐者，加酸枣仁、龙齿、夜交藤以养心安神；若大便干结者，加火麻仁、郁李仁或大黄通便泄浊；若尿中带血者，加牡丹皮、茜草、大蓟、小蓟、藕节凉血止血。
(2)脾肾气阴两虚证
治法：补益脾肾，益气养阴。
方药：六味地黄丸合补中益气汤加减。若药毒伤肾者，加绿豆、土茯苓、防风以祛风解毒；若气虚下陷者，倍用黄芪以补气升清；脾虚湿困，胸满体倦者，以苍术、木香健脾燥湿理气；若便溏甚者，重用茯苓、泽泻加芡实、诃子、肉苁蓉、莲子以温脾渗湿涩便，若夜尿清长者，加桑螵蛸、五味子、肉桂温。肾固摄；纳呆腹胀者，加焦三仙、枳壳以健胃消食除满。
(3)脾肾阳虚证
治法：温补脾肾。
方药：金匮肾气丸加减。若久病肾虚，或年高体弱，元气大虚，肾阳不振者，加红参、鹿角片以补气壮阳；若兼贫血，气血虚者，加当归、鹿角胶补气生血；若肾虚腰痛者，加仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉、菟丝子以补肾壮腰。
2.2.2标证
(1)热毒侵袭证
治法：清利湿热，凉血止血。
方药：八正散合小蓟饮子加减。若湿热伤阴者，去大黄加生地黄、知母、白茅根以养阴清热；若湿盛于热、脘闷身重明显者，加藿香、佩兰、茯苓、山药、大腹皮以化湿醒脾；若尿少、肢体水肿明显，加葶苈子或五皮饮以利尿消肿；若热毒弥漫三焦，入营入血者，又当用黄连解毒汤合五味消毒饮以清热泻火、解毒凉血。
(2)邪毒内侵证
治法：清热解毒，利尿养阴。
方药：清心莲子饮加减。若发热、烦躁者，加山栀子、生地黄、知母以清心除烦；口干烦渴者，加天花粉、玉竹、麦冬以养阴生津；若大便干结者，加大黄、枳壳以行气导滞；若腰痛明显者，加杜仲、川断、狗脊、牡丹皮以补肾活血通络；若尿少者，加车前子、泽泻、苡米以利尿；若尿血者，加小蓟饮子以凉血止血。
(3)水湿潴留证
方药：五皮饮合真武汤加减。脾阳虚者，加党参、苍术、炮姜、炙甘草益气健脾燥湿；肾阳虚者，加制附子、肉桂以温阳利水；小便不利者，加车前子、薏苡仁、泽泻以利尿消肿；若兼舌黯有瘀斑者，加当归、川芎、肉苁蓉、益母草以温阳活血。
参考文献
[1]张祥文.急性肾功能衰竭病因并发症与预后分析[A].第六届全国中西医结合肾脏病学术会议论文汇编[C].2000年.
[2]黄玉玺,姜洪华.肾小管间质疾病的发病机制及诊治进展[A].第七届全国中西医结合肾脏病会议专题讲座汇编[C].2003年.